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ACCORD DE NON-RESPONSABILITÉ ET D’ACCEPTATION DE RISQUES

Lisez attentivement et remplissez tous les espaces, puis signez.

J´affirme par les présentes savoir que la plongée avec tuba ou bouteille d’oxygène comporte des risques inhérents pouvant causer des lésions graves, voire mortelles. Je comprends que la plongée avec de l’air comprimé comporte divers risques inhérents, notamment de mal de décompression, d’embolie et d’autres lésions hyperbares/de dilatation d’air nécessitant un traitement dans une chambre hyperbare. Je comprends aussi que les sorties de plongée en milieu naturel nécessaires à ma formation et à ma certification peuvent avoir lieu sur un site éloigné d’une chambre hyperbare, en termes de temps de trajet ou de distance, voire les deux. Néanmoins, malgré l’absence d’une chambre hyperbare à proximité du site de plongée, je choisis de participer à ces plongées de formation.

Je comprends que cet accord de non-responsabilité et d’acceptation de risques (ci-après l’Accord) couvre et s’applique lors de tous les cours et toutes les activités de formation auxquels je choisirai de participer. Ces activités et ces cours peuvent notamment comprendre des plongées en altitude, depuis un bateau, en grotte, du projet AWARE, en profondeur, avec air enrichi, de photographie/vidéographie, avec véhicule sous-marin, en dérive, avec combinaison sèche, sous la glace, à niveaux multiples, de nuit, de flottabilité maximale, de recherche et récupération, avec recycleur d’air, d’observation de la nature, de navigation, d’exploration d’épave, d’aventure, de sauvetage et d’autres types de spécialité (ci-après, les « Programmes »).

Je comprends et j’accepte que ni mon ou mes instructeurs, ni le centre grâce auquel je reçois ma formation, PANAMA DIVE CENTER, S.A., ni PADI Americas, Inc., ni ses sociétés affiliées ni PADI Americas, Inc., ni ses sociétés affiliées ou ses filiales, ni aucun de leurs employés, administrateurs, agents, sous-traitants ou ayant-droits (ci après les « Parties non responsables »), ne peuvent être tenus responsables de quelque façon que ce soit pour une blessure quelconque, même mortelle, ou un dommage quelconque subi par moi, ma famille, ma succession, mes héritiers ou mes ayant-droits à cause de ma participation à ce programme de plongée ou à cause de la négligence d’une partie, y compris les Parties non responsables, peu importe que ce soit de façon active ou passive.

Si je reçois l’autorisation de participer aux Programmes, j’accepte par les présentes d’assumer personnellement tous les risques des Programmes, prévisibles ou non, susceptibles de survenir dans le cadre des Programmes, notamment durant les cours théoriques, durant les activités en milieu protégé et durant les activités en milieu naturel. Je dégage également de toute responsabilité les Programmes et les Parties non responsables relativement à toute réclamation ou poursuite intentée par moi, ma famille, ma succession, mes héritiers et mes ayant-droits, découlant de mon inscription et de ma participation aux Programmes, ce qui s’applique notamment aux réclamations durant un programme ou après l’obtention d’une certification.

Je comprends que mes antécédents médicaux et mon état de santé actuel peuvent rendre ma participation aux Programmes contre-indiquée. Je déclare être en bonne forme physique et mentale pour pratiquer la plongée. J’ajoute ne pas être sous l’influence d’un alcool ou d’une drogue, ce qui serait contraire à une pratique sécuritaire de la plongée. Si je prends un ou plusieurs médicaments, je déclare avoir consulté un médecin et avoir reçu l’autorisation de plonger tout en étant sous l’influence de ce ou ces médicaments. Je reconnais avoir la responsabilité d’informer mon instructeur de tout changement à mon état de santé durant ma participation aux Programmes j’accepte d’assumer toute responsabilité découlant de toute omission de ma part à ce niveau. Je comprends également que la plongée avec tuba ou bouteille d’oxygène est une activité physiquement exigeante, que je ferai des efforts physiques durant ce programme et que si je souffre d’une attaque cardiaque, de panique, d’hyperventilation, noyade, etc., j’assumerai les risques associés à ces événements et que je n’en imputerai jamais la responsabilité aux Parties non responsables.

Je déclare aussi avoir atteint l’âge de la majorité et être légalement autorisé à signer cet Accord de non-responsabilité et d’acceptation de risques, ou avoir obtenu le consentement écrit d’un de mes parents ou de mon tuteur. Je comprends que les présentes ont une valeur contractuelle allant bien au-delà de simples considérations et je reconnais avoir signé librement cet Accord en sachant parfaitement que je renonçais de la sorte à mes droits légaux. J’accepte également que si une clause de cet Accord s’avère inapplicable ou invalide, cette clause sera supprimée de l’Accord. Le reste de cet Accord sera ensuite interprété comme si la clause inapplicable n’en avait jamais fait partie.

Je déclare et accepte que cet Accord s’applique à toutes les activités associées aux Programmes auxquelles je participerai pendant une durée d’une année après avoir apposé ma signature sur cet Accord. Je comprends et j’accepte que je renonce non seulement à mon droit de poursuivre les Parties non responsables, mais aussi à tous les droits que mes héritiers, mes ayant-droits ou mes bénéficiaires pourraient avoir de poursuivre les Parties non responsables à la suite de mon décès. J’affirme également avoir l’autorité d’agir de la sorte et que mes héritiers, ayant-droits ou bénéficiaires ne pourront pas agir autrement à cause de mes déclarations en faveur des Parties non responsables.

JE ACCEPTE PAR LES PRÉSENTES D’EXEMPTER ET DÉGAGER DE TOUTE RESPONSABILITÉ MES INSTRUCTEURS, MES DIVEMASTERS, LE CENTRE DE PLONGÉE QUI OFFRE LES PROGRAMMES, PADI AMERICAS, INC., TOUTES LES ENTITÉS RELIÉES ET TOUTES LES PARTIES NON RESPONSABLES IDENTIFIÉES CI-DESSUS RELATIVEMENT À TOUTE RESPONSABILITÉ CONCERNANT UNE BLESSURE, DES DOMMAGES MATÉRIELS, UN DÉCÈS IMPUTABLE À UNE FAUTE, QUELLE QU’EN SOIT LA CAUSE, NOTAMMENT À CAUSE D’UNE NÉGLIGENCE ACTIVE OU PASSIVE DES PARTIES NON RESPONSABLES.

JE ME SUIS BIEN RENSEIGNÉ SUR LE CONTENU DE CET ACCORD DE NON-RESPONSABILITÉ ET D’ACCEPTATION DE RISQUES EN LE LISANT ATTENTIVEMENT AVANT DE LE SIGNER EN MON NOM ET AU NOM DE MES HÉRITIERS. 

Regles De Securite En Plongee Declaration D’adhesion

Prière de lire attentivement avant de signer.

Ceci vous informe des règles établies pour la sécurité en plongée libre et avec scaphandre autonome. Ces règles on été rassemblées pour que vous les revoyez et les connaissiez, et sont prévues pour accroître votre confort et votre sécurité. Votre signature, qui est requise, prouvera votre mise au courant des règles de sécurité. Lisez et discutez cette déclaration avant de la signer. Si vous êtes mineur, ce document doit aussi être signé par un parent ou un tuteur. Je comprends qu’en tant que plongeur, je dois:


1. Rester en bonne forme, tant physique que mentale, pour plonger. Eviter d’être sous l’effet de l’alcool, de drogue ou de médicaments dangereux lorsque je plonge. Maintenir à jour l’efficacité d’exécution des exercices de sécurité en plongée, en efforçant de la perfectionner grâce à la formation continue ainsi qu’à la réviser sous contrôle après une longue période d’inactivité et de me référer aux supports pédagogiques du cours que j‘ai suivi pour rester à jour et me remémorer les informations importantes.

2. Connaître mes lieux de plongée. Si ce n’est pas le cas, j’obtiendrai une orientation formelle aux côtés de plongeurs connaissant bien les conditions locales de plongée. Si ces conditions de plongée s’avèrent être plus difficiles que celles auxquelles je suis habitué(e), différer la plongée, ou choisir un autre site avec de meilleures conditions. M’engager seulement dans des activités compatibles avec mon niveau de pratique et d’expérience. Ne pas faire de plongée en grotte ou de la plongée technique si je n’y suis pas spécifiquement entraîné.

3. Utiliser un équipement complet, bien entretenu, parfaitement fiable, auquel je suis habitué, puis vérifier avant chaque plongée qu’il soit bien réglé et qu’il fonctionne parfaitement. En plongée, avoir un système de contrôle de la flottabilité, un système de gonflage moyenne pression du gilet et une source d’air de secours, ainsi qu’un système de contrôle/planification de plongée (ordinateur de plongée, TPL/Tables de plongée – celui pour lequel vous avez été formé à utiliser). Ne pas accepter que des plongeurs non qualifiés utilisent mon matériel.

4. Ecouter attentivement les briefings de plongée et les instructions, et suivre les conseils de ceux qui me supervisent en plongée. Admettre qu’un entraînement supplémentaire est recommandé pour participer aux activités des plongées de spécialité dans d’autres zones géographiques et après une période d’inactivité supérieure à six mois.

5. Pratiquer le système du binôme lors de chaque plongée. Programmer les plongées avec mon binôme, y compris les moyens de communication, les procédures à suivre en cas de séparation ainsi que les procédures d’urgence.

6. Être compétent dans la planification de la plongée (en utilisant l’ordinateur ou la table de plongée). Planifier toujours des plongées sans palier de décompression tout en y ajoutant une marge de sécurité. Avoir un moyen de vérifier la profondeur et le temps de plongée sous l’eau. Limiter la profondeur maximale atteinte en fonction de mon niveau de formation et de mon expérience. Remonter à moins de 18 mètres/minute. Etre un plongeur SAFE – Slowly Ascend From Every dive - (SECURITE - Remontez lentement de chaque plongée). Faire un palier de sécurité comme précaution supplémentaire - habituellement à 5 mètres pour 3 minutes ou plus.                                                       7. Maintenir une flottabilité adéquate. Ajuster le lestage en surface de manière à être en flottabilité nulle, sans air dans la bouée. Conserver cette flottabilité nulle en immersion. Avoir une flottabilité positive en surface pour me reposer ou nager. Avoir un lestage facile à enlever et établir une flottabilité positive en cas de détresse. Porter au moins un système de signalisation en surface (tel qu’un tube gonflable de signalisation, un sifflet, un miroir).

8. Respirer correctement en plongée. Ne jamais retenir ma respiration avec de l’air comprimé et éviter l’hyperventilation excessive en apnée. Eviter de m’essouffler sous l’eau et plonger selon mes capacités.                                                                       9. Utiliser une embarcation, un flotteur, ou tout autre objet flottant comme support de surface lorsque cela est possible.

10. Connaître et respecter les règlements et lois locaux, y compris ceux concernant la pêche et les pavillons de plongée. J’ai lu les déclarations ci-dessus et j’ai obtenu des réponses satisfaisantes à toutes mes questions. 

Je comprends l’importance et le but de ces règles. Je reconnais qu’elles sont établies pour ma sécurité et mon bien-être, et qu’un manquement peut me mettre en danger en plongée.

  

Politique de paiement :

Je comprends que l'entièreté du paiement est dû au plus tard, le jour précédant le tour. Si le paiement n'est pas fait, le centre de plongé se réserve le droit de libérer la place pour quelqu'un d'autre. De plus, je comprend que le paiement effectué n'est pas remboursable si l'annulation est réalisé les 48 heures avant le tour. Si je souhaite ajouter une journée pour continuer/finir ma formation, cela sera soumis à la disponibilité et à la discrétion des instructeurs, et coûtera 170 $ supplémentaires par jour. En signant ceci, j'accepte la politique de paiement mentionnée ci-dessus.

J’accepte

Location d'équipement :

Par la présente j'affirme que tout équipement qui m'est loué durant la durée de l'excursion est sous ma responsabilité et je comprend que je serais rendu responsable en cas de perte ou de dommage. Si je ne remet pas l'équipement dans les même conditions qu'il m'a été confié, j'accepte que les frais suivants seront appliqués : masque $40, palmes $50, Combinaison $230, gilet stabilisateur $250, ceinture $30 + $3 pour chaque poid perdu, ordinateur de plongé $450.

J’accepte

Matériel d'étude:

J'affirme par la présente que tout le matériel d'étude qui m'a été prêté pour la durée de mon cours est sous ma responsabilité et je comprends que ma responsabilité sera engagée en cas de perte ou de dommage. Si je ne retourne pas les articles dans le même état qu’ils m’ont été remis, j’accepte que les frais suivants s’appliquent: livre $80.

J’accepte

date du jour : Mars 28, 2024



Nom du Premier participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Premier participant*
Données du Premier participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Signature du Premier participant*
Nom du Deuxième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Deuxième participant*
Données du Deuxième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Nom du Troisième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Troisième participant*
Données du Troisième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Nom du Quatrième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Quatrième participant*
Données du Quatrième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Nom du Cinquième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Cinquième participant*
Données du Cinquième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Nom du Sixième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Sixième participant*
Données du Sixième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Nom du Septième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Septième participant*
Données du Septième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Nom du Huitième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Huitième participant*
Données du Huitième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Nom du Neuvième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Neuvième participant*
Données du Neuvième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Nom du Dixième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Dixième participant*
Données du Dixième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Adresse participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel Parent(s) ou tuteur(s)

Adresse courriel*
Je souhaite recevoir des informations et des nouvelles par e-mail.
Une copie signée de cette décharge sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez fournie.
Examen Medical du Plongeur ' Questionnaire

La plongée sous-marine et l'apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l'une de ces condi-tions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas re-prises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l'apnée. Ce for-mulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

Instructions

Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d'apnée.

Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.

1. J'ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques, sanguins ou j'ai été diagnostiqué avec le COVID-19.*
Non
Oui
2. Je suis âgé de plus de 45 ans.*
Non
Oui
3. J'ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n'ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.*
Non
Oui
4. J'ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.*
Non
Oui
5. J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j'ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.*
Non
Oui
6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.*
Non
Oui
7. Je suis actuellement sous traitement (ou j'ai eu besoin d'un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l'alcool; ou, on m'a diagnostiqué un trouble d'apprentissage.*
Non
Oui
8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.*
Non
Oui
9. J'ai eu des problèmes d'estomac ou d'intestin, y compris une diarrhée récente.*
Non
Oui
10.Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l'exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).*
Non
Oui

Si vous avez répondu NON pour les 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n'est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant.

Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-dessus, vous devez remplir un questionnaire médical plus détaillé. DEMANDEZ L'AIDE de l'un de nos membres du personnel.

Déclaration du participant: J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j'ai répondu de manière inexacte, ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.*
Oui je suis d'accord. J'ai répondu NON à toutes les questions.
Oui je suis d'accord. J'ai répondu OUI à une ou plusieurs questions et je demande de l'aide.
Le(s) parent(s) ou le(s) tuteur(s) légal(s) nommé(s) par le tribunal doit signer pour tout mineur participant (âgé de moins de 18 ans) et accepter que lui-même et le mineur soient soumis à toutes les conditions du présent document, énoncées ci-dessus.


En signant ci-dessous le parent ou tuteur nommé par le tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom Parent(s) ou tuteur(s)

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Parent(s) ou tuteur(s)*
Données Parent(s) ou tuteur(s)

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cedula
Agence de certification*

Numéro de certification *

Approximativement, combien de plongées avez-vous jusqu'à présent ? *

Quand était votre dernière plongé? *
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*
Possédez-vous un ordinateur de plongée?*
Non
Oui

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Selon les normes PADi, toutes les vidéos et/ou livres nécessaires pour compléter la partie théorique du cours seront à votre disposition pendant le cours et pour référence après le cours ici au centre de plongée, vous pouvez acheter votre propre eBook comme matériel de référence pour 75$.*
Signature Parent(s) ou tuteur(s)*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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