Chargement...

AVERTISSEMENT:

L'escalade est une activité qui comporte des risques. Je suis conscient qu'en pratiquant les activités du centre d’escalade Rose Bloc Inc., je m'expose à ces risques.


Je conviens qu'il est nécessaire que je participe à une orientation avec un membre du personnel lors de ma première visite dans la salle d'escalade.


RECONNAISSANCE DES RISQUES :


Je reconnais que les éléments suivants décrivent certains, et non la totalité, des risques reliés à l'escalade intérieur et de l’entraînement physique :

  • Blessures associées à des chutes ou autres mouvements, (EX : entorse, foulure, fracture, etc.);
  • Blessures, écorchures ou coupures avec objet contondant ou coupant, (EX : prises, matériel, murs, etc.);
  • Blessures associées au mauvais usage du matériel ou de l'installation, ou à une défaillance des équipements de protection individuelle;
  • Blessures résultant d'un contact accidentel ou non entre les individus;
  • Blessures suite à un ou des comportements négligents, de votre part ou de celle de la part d'autres usagers;
  • Troubles neurodégénératifs suite à une chute ou un impact.


ENFANTS GRIMPEURS ET VISITEURS:


J'affirme que l'enfant pour qui je signe le formulaire est bel et bien mon fils, ma fille biologique ou encore que j'en suis le titulaire légal.

Je conviens de respecter les règlements que j'ai lus et compris quand je suis en compagnie d'un enfant au Centre d'Escalade Rose Bloc Inc. en tant que grimpeur, ou accompagnateur.

Accompagnement d'un mineur : Je conviens que le parent ou le tuteur légal m'a confié la garde du mineur que j'accompagne et que le parent ou le tuteur légal accepte que celui-ci participe aux activités du Centre d'escalade Rose Bloc Inc.


ORIENTATION ET TESTS DE CHUTES:


Je comprends que, pour la sécurité de tous, je dois participer à une orientation de sécurité avant de débuter mon activité.

Je comprends que je dois respecter mon corps et mes habiletés en choisissant la hauteur à laquelle je grimpe.


J'ATTESTE QUE:

  • Je suis en bonne condition physique et que je n'ai aucun problème de santé personnelle qui m'empêche de participer aux activités d'escalade;


  • J’affirme avoir compris et j’accepte de respecter les règlements du centre d’escalade Rose Bloc, dont une copie est affichée dans le centre d’escalade;


  • J'ai pris connaissance des risques inhérents à l'escalade;


  • J'accepte d'entreprendre l'activité en toute connaissance de ces risques;


  • Je m'engage à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques;


  • J'ai été informé que le centre d’escalade Rose Bloc Inc. se réserve le droit d'exclure toute personne qui représente un risque pour elle-même ou pour les autres, et ce, sans remboursement;


  • J'accepte qu'on utilise des photos et vidéos pris lors de l'activité à des fins promotionnelles;


  • J'atteste que je ne suis pas sous l'influence d'aucune substance (drogue et/ou alcool) et je n'en consommerai aucune durant toutes les activités d'escalade (présente et future).


Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu'à toute poursuite en dommage et intérêt pour tous dommages aux biens et matériel m'appartenant.

« Je reconnais avoir lu et compris la reconnaissance et l'acceptation des risques et responsabilités ci-dessus, j’accepte librement et pleinement d’assumer tous les risques et dangers mentionnés ci-haut et je m’engage à respecter les règles et dangers mentionnés ci-haut et je m’engage à respecter les règles et les règlements du centre d’escalade Rose Bloc Inc. » 








Décembre 21, 2024








Nom du Premier du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Premier du participant*
Signature du Premier du participant*
Nom du Deuxième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Deuxième du participant*
Nom du Troisième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Troisième du participant*
Nom du Quatrième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Quatrième du participant*
Nom du Cinquième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Cinquième du participant*
Nom du Sixième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Sixième du participant*
Nom du Septième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Septième du participant*
Nom du Huitième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Huitième du participant*
Nom du Neuvième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Neuvième du participant*
Nom du Dixième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Dixième du participant*
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel
Cocher pour recevoir des informations, nouvelles et promotions par courriel.
Your signed waiver will be sent to the email address provided here and is available for download for three days via URL attachment.
Contact en cas d’urgence

Prénom*

Nom*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Adresse du participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.


En signant ci-dessous, le Parent ou Tuteur Nommé par le Tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
 En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




Powered by  Smartwaiver - TRY IT FREE! and  Rock Gym Pro