Chargement...

Vous devez remplir ce formulaire pour participer aux activités.

 

AVERTISSEMENT: L’escalade est une activité qui comporte des risques. Je suis conscient qu’en pratiquant les activités du Centre d’escalade Délire inc. et de Délire Escalade Lévis inc., je m’expose à ces risques. Je conviens qu'il est nécessaire que je participe à une orientation avec un membre du personnel lors de ma première visite dans la salle d’escalade.

VOLET INTÉRIEUR ET EXTÉRIEUR

Je reconnais que les éléments suivants décrivent certains, et non la totalité, des risques reliés à l’escalade :

  • blessures associées à des chutes ou autres mouvements, (EX : entorse, foulure, fracture, etc.);
  • blessures, écorchures ou coupures avec objet contondant ou coupant, (EX : prises, matériel, murs, etc.);
  • blessures associées au mauvais usage du matériel ou de l’installation, ou à une défaillance des équipements de protection individuelle;
  • blessures résultant d’un contact accidentel ou non entre les individus certifiés ou non;
  • blessures suite à un ou des comportements négligents, de votre part ou de celle de la part d’autres usagers;
  • troubles neurodégénératifs suite à une chute ou un impact.

VOLET EXTÉRIEUR

Blessures causées par :

  • des chutes de roches, de glaces, d’équipements, d’autres débris;
  • des avalanches causées naturellement ou par d’autres usagers;
  • un terrain incliné et/ou accidenté;
  • une paroi comportant des voies aménagées ou non, avec des obstacles peu ou pas apparents;
  • un site où une personne peut se perdre ou se placer en situation dangereuse;
  • des conditions météorologiques changeant rapidement et sans signe précurseur (EX : orage)
  • des animaux sauvages, ou des plantes vénéneuses ou irritantes;
  • des ancrages permanents non sécuritaires ne protégeant pas en cas de chute;

Je comprends que la description de ces risques n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entrainer des blessures, une maladie ou le décès.

J'ATTESTE QUE:

  • Je suis en bonne condition physique et que je n’ai aucun problème de santé personnelle qui m’empêche de participer aux activités d’escalade;
  • J’ai été informé sur les risques inhérents à l’escalade;
  • J’accepte d’entreprendre l’activité en toute connaissance de ces risques;
  •  Je m’engage à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques;
  • J’ai été informé que le Centre d’escalade Délire inc.et Délire Escalade Lévis inc. se réservent le droit d’exclure toute personne qui représente un risque pour elle-même ou pour les autres, et ce, sans remboursement;
  • J’assume la totale responsabilité à l’égard du choix de la personne pour m’assurer ou me parer;
  • J’accepte qu’on utilise des photos prises lors de l’activité à des fins promotionnelles.


COVID-19:

  • Je comprends que le Centre d'escalade Délire inc. et Délire Escalade Lévis inc. appliquent les directives de la Santé Publique en regard de la COVID-19 au maximum de leurs capacités.
  • Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et sécurité de tous. Le risque zéro n’existant pas, je comprends aussi que malgré les mesures mises en place, il demeure un risque de contracter la COVID-19.
  • Je comprends que toute fausse déclaration ou non-application des règles pourra entraîner une interdiction d’utiliser les installations et les services sur les sites du Centre d'escalade Délire inc. et Délire Escalade Lévis inc. pour une période pouvant aller jusqu’à la levée complète des restrictions concernant la COVID-19.
  • Je comprends qu'une autoévaluation me sera demandée lors de mes visites dans un Centre d'escalade Délire inc. et Délire Escalade Lévis inc. en regard à de potentiels contacts et/ou contraction du virus de la COVID-19 (les symptômes les plus communs sont la toux, la fièvre et des difficultés respiratoires).

 

J'atteste que je ne suis pas sous l’influence d’aucune substance (drogue et/ou alcool) et je n’en consommerai aucune durant toutes les activités d’escalade (présente et future)

Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêt pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant.

Accompagnement d'un mineur : Je conviens que le parent ou le tuteur légal m'a confié la garde du mineur que j'accompagne et que le parent ou le tuteur légal accepte que celui-ci participe aux activités du Centre d'escalade Délire inc. et de Délire Escalade Lévis inc. Je conviens qu'un enfant de 15 ans ou moins doit être sous la supervision d'un adulte accompagnateur en tout temps dans le centre d'escalade.


Nom du Premier Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Premier Participant*
Genre du Premier Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Signature du Premier Participant*
Nom du Deuxième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Deuxième Participant*
Genre Deuxième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Nom du Troisième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Troisième Participant*
Genre Troisième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Nom du Quatrième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Quatrième Participant*
Genre Quatrième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Nom du Cinquième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Cinquième Participant*
Genre Cinquième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Nom du Sixième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Sixième Participant*
Genre Sixième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Nom du Septième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Septième Participant*
Genre Septième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Nom du Huitième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Huitième Participant*
Genre Huitième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Nom du Neuvième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Neuvième Participant*
Genre Neuvième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Nom du Dixième Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Dixième Participant*
Genre Dixième Participant
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Adresse Participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel du gardien ou tuteur légal

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Cochez la case pour recevoir nos offres exceptionnelles!
Contact en cas d’urgence

Prénom*

Nom*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Comment avez vous entendu parler de Délire Escalade?
Choisissez une des options suivantes *
Par un.e ami.e
Via Facebook
Via Instagram
À la radio
J'ai vu une affiche
Autre
Seulement le gardien ou le tuteur légal peut signer le formulaire d'acceptation des risques pour une personne âgée de moins de 18 ans.


En signant ci-dessous, le gardien ou le tuteur légal reconnaît qu'il est sujet à toutes les closes de ce document telles qu'énoncées plus haut.
Nom du gardien ou tuteur légal

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du gardien ou tuteur légal*
Genre du gardien ou tuteur légal
Genre du participant*
Masculin
Féminin
Non-binaire
Préfère ne pas répondre
Signature du gardien ou tuteur légal*
Consentement à la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l'utilisation de votre signature électronique en guise de signature originale sur papier. Vous avez le droit d'exiger de signer une copie papier. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Suite à ce consentement vous pouvez, par demande écrite, obtenir une copie papier du document électronique. Aucun frais ne sera exigé pour une telle copie et aucun matériel ou logiciel spécial n'est requis pour la produire. Votre accord pour l'utilisation de votre signature électronique avec nous pour tout document sera en vigueur jusqu'à ce que vous nous avisiez par écrit que vous ne souhaitez plus utiliser une signature électronique. Il n'y a aucune pénalité pour le retrait de votre consentement. Vous devez toujours vous assurer que nous avons une adresse courriel valide afin de vous contacter au besoin au sujet de modifications possibles.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




Powered by  Smartwaiver - TRY IT FREE! and  Rock Gym Pro