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Volet intérieur et extérieur

Je reconnais que les éléments suivants décrivent certains, et non la totalité, des risques reliés à l’escalade :

  • blessures associées à des chutes ou autres mouvements, (EX : entorse, foulure, fracture, etc.);
  • blessures, écorchures ou coupures avec objet contondant ou coupant, (EX : prises, matériel, murs, etc.);
  • blessures associées au mauvais usage du matériel ou de l’installation, ou à une défaillance des équipements de protection individuelle;
  • blessures résultant d’un contact accidentel ou non entre les individus certifiés ou non;
  • blessures suite à un ou des comportements négligents, de votre part ou de celle de la part d’autres usagers.

Volet extérieur

Blessures causées par :

  • des chutes de roches, de glaces, d’équipements, d’autres débris;
  • des avalanches causées naturellement ou par d’autres usagers;
  • un terrain incliné et/ou accidenté;
  • une paroi  comportant des voies aménagées ou non, avec des obstacles peu ou pas apparents;
  • un site où une personne peut se perdre ou se placer en situation dangereuse;
  • des conditions météorologiques changeant rapidement et sans signe précurseur (EX : orage)
  • des animaux sauvages, ou des plantes vénéneuses ou irritantes;
  • des ancrages permanents non sécuritaires ne protégeant pas en cas de chute;

Je comprends que la description de ces risques n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entrainer des blessures, une maladie ou le décès.

J’atteste que :

  • Je suis en bonne condition physique et que je n’ai aucun problème de santé personnelle qui m’empêche de participer aux activités d’escalade;
  • J’ai été informé sur les risques inhérents à l’escalade;
  • J’accepte d’entreprendre l’activité en toute connaissance de ces risques;
  •  Je m’engage à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques;
  • J’ai été informé que le Centre d’escalade Délire inc. se réserve le droit d’exclure toute personne qui représente un risque pour elle-même ou pour les autres, et ce, sans remboursement;
  • J’assume la totale responsabilité à l’égard du choix de la personne pour m’assurer;
  • J’accepte qu’on utilise des photos prises lors de l’activité à des fins promotionnelles.

Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêt pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant.

 

Nom Premier Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier Participants*
Signature Premier Participants*
Nom Deuxième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Deuxième Participants*
Nom Troisième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Troisième Participants*
Nom Quatrième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Quatrième Participants*
Nom Cinquième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Cinquième Participants*
Nom Sixième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Sixième Participants*
Nom Septième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Septième Participants*
Nom Huitième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Huitième Participants*
Nom Neuvième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Neuvième Participants*
Nom Dixième Participants

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Dixième Participants*
Adresse Participants
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel Parent ou Tuteur légal

Adresse courriel*

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Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Seulement le parent ou le tuteur légal peut signer le formulaire d'acceptation des risques pour une personne âgée de moins de 18 ans.
Nom Parent ou Tuteur légal

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Parent ou Tuteur légal*
Signature Parent ou Tuteur légal*
Consentement à la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l'utilisation de votre signature électronique en guise de signature originale sur papier. Vous avez le droit d'exiger de signer une copie papier. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Suite à ce consentement vous pouvez, par demande écrite, obtenir une copie papier du document électronique. Aucun frais ne sera exigé pour une telle copie et aucun matériel ou logiciel spécial n'est requis pour la produire. Votre accord pour l'utilisation de votre signature électronique avec nous pour tout document sera en vigueur jusqu'à ce que vous nous avisiez par écrit que vous ne souhaitez plus utiliser une signature électronique. Il n'y a aucune pénalité pour le retrait de votre consentement. Vous devez toujours vous assurer que nous avons une adresse courriel valide afin de vous contacter au besoin au sujet de modifications possibles.


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