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Formulaire de reconnaissance et d’acceptation des risques

1) Risques inhérents à l’activité :


Les risques de l’escalade sont, de façon plus particulière, mais non-limitative :

  • Le fait de glisser, de trébucher, de chuter ou de tomber de façon douloureuse lors de l'utilisation des installations ou du matériel, des murs d'escalade, des aires de bloc d'escalade, des planchers sous les aires d'escalade, des aires d'entraînement, des salles de bain, du vestiaire ou des marches et escaliers. 
  • Blessures entraînées par la chute du participant, y compris mais sans y être limité, une chute sur d'autres personnes, une chute ou un contact avec des murs, des structures ou des cordes ou une chute sur le plancher.
  •  La présence, les actions ou les chutes d’autres participants.
  • La fatigue, les étourdissements ou troubles de santé qui peuvent réduire le temps de réaction et augmenter le risque d’accident.
  • Les écorchures causées par les cordes et le matériel ou par le fait de s’y être emmêlé.
  • L’utilisation inadéquate des installations ou du matériel incluant les harnais et les cordes.

Je comprends que la description de ces risques n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entraîner des blessures, une maladie ou le décès. Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents à l’escalade dans le centre Vertige Escalade inc

 

 

2) Confirmation des renseignements et acceptation des risques :


J’atteste que les renseignements inscrits sur ce formulaire sont exacts et cela au meilleur de mes connaissances. Je certifie ne pas avoir délibérément omis des renseignements sur mon état de santé, pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité de l’activité à laquelle je vais participer et qu’elle permettre à Vertige Escalade inc. de dresser un profil de sa clientèle. Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents à l’activité et je suis en mesure d’entreprendre l’activité en toute connaissance de cause et en acceptant les risques que peut comporter cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard et celui des autres m’entourant. La direction de Vertige Escalade inc. se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge de présenter un risque pour la clientèle ou pour elle-même ainsi que le droit d’expulser toute personne ayant consommé de la drogue ou d’alcool. 

 

3) Renonciation


Considérant l’utilisation du centre VERTIGE ESCALADE INC. :


Je consens à renoncer à tout recours dont je pourrais bénéficier lors de toutes blessures corporelles, dommages ou pertes matérielles (usure, perte, vol, vandalisme, bris). Je libère de toutes responsabilités VERTIGE ESCALADE INC., ses propriétaires et le personnel, ou toute autre personne qui assiste aux activités en cas d’accident ou dommage causé par ma personne ou à moi-même.  

 

Date: January 25, 2020

First Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
First Participant Date of Birth*
First Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
First Participant Signature*
Second Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Second Participant Date of Birth*
Second Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Third Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Third Participant Date of Birth*
Third Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Fourth Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Fourth Participant Date of Birth*
Fourth Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Fifth Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Fifth Participant Date of Birth*
Fifth Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Sixth Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Sixth Participant Date of Birth*
Sixth Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Seventh Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Seventh Participant Date of Birth*
Seventh Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Eighth Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Eighth Participant Date of Birth*
Eighth Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Ninth Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Ninth Participant Date of Birth*
Ninth Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Tenth Participant Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Tenth Participant Date of Birth*
Tenth Participant Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Participant Address
Address Line 1:*
Street address, P.O. box, company name, c/o
Address Line 2:
Apartment, suite, unit, building, floor, etc.
Country:*
City:*
State/Province:*
Zip/Postal:*
Parent ou gardien Email Address

Email*
Check to join Vertige Escalade email list and learn about rebates, promotions or events.
Email me a copy of this document.
Emergency Contact

Emergency Contact's Name*

Emergency Contact's Phone Number*
Le (s) parent (s) ou le (s) tuteur (s) légal (s) nommé (s) par le tribunal doivent signer pour chaque mineur participant (les moins de 18 ans) et accepter que le mineur et lui sont soumis à tous les termes de ce document tel qu'indiqué ci-dessus.
Parent ou gardien Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Parent ou gardien Date of Birth*
Parent ou gardien Information

4) État de santé :

Allergies?*
Non
Oui

si oui, précisez dans la case ci-haut.
Avez-vous des problèmes de santé physique, psychologique ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? (Ex. : Problèmes respiratoires, antécédents cardiaques, diabète, problème de vision, surdité, handicap, etc.)*
Non
Oui

Si oui, spécifiez dans la case ci-haut.

Si vous avez répondu OUI à l'un des items de la section 4, vous devez être conscient(e) et accepter ce risque additionnel qui pourrait aggraver votre état de santé.

5) Photos et liste de diffusion

Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de Vertige Escalade afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d'évènements spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d'activité.*
Oui
Non
J'autorise le centre Vertige Escalade inc, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc.), et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos.*
Oui
Non
Parent ou gardien Signature*
Consentement par signature électronique*
En vérifiant ici, vous consentez à l'utilisation de votre signature électronique au lieu d'une signature originale sur papier. Vous avez le droit de vous demander de signer une copie papier à la place. En vérifiant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement, vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier d'un document électronique. Aucun frais ne sera facturé pour cette copie et aucun matériel ou logiciel spécial n'est requis pour le visualiser. Votre accord d'utilisation d'une signature électronique avec nous pour tout document se poursuivra jusqu'à ce que vous nous avisiez par écrit que vous ne souhaitez plus utiliser une signature électronique. Il n'y a pas de pénalité pour le retrait de votre consentement. Vous devez toujours vous assurer que nous avons une adresse courriel courante afin de vous contacter pour tout changement, si nécessaire.


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