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Centre d'escalade Bloc Shop: Formulaire d'acceptation des risques 

AVERTISSEMENT : Toute activité ou tout sport associés à une aire d'escalade de bloc, ainsi qu’à du matériel et à des régimes de conditionnement physique y afférents (ci-après appelés «activité») comportent des éléments de risques considérables. Bien que nous ayons pris des mesures responsables pour vous fournir des instructions appropriées et/ou des instructeurs compétents afin de vous permettre de profiter d’une activité pour laquelle vous n’êtes peut-être pas adroit(e), nous désirons vous rappeler que cette activité n’est pas sans risques. En effet, certains risques ne peuvent pas être éliminés sans détruire le caractère unique de l’activité. Les éléments qui contribuent à rendre cette activité unique peuvent causer la perte ou l’endommagement de votre matériel, ou encore une blessure accidentelle, une maladie ou, dans des cas extrêmes, un traumatisme permanent ou le décès. Nous ne voulons pas vous effrayer ni réduire votre enthousiasme à l’égard de l’activité, mais nous croyons qu’il est important que vous sachiez d’avance à quoi vous attendre et que vous soyez prévenus des risques inhérents.

 

 RECONNAISSANCE DES RISQUES

JE RECONNAIS QUE LES ÉLÉMENTS SUIVANTS DÉCRIVENT CERTAINS, ET NON LA TOTALITÉ, DES RISQUES DE L’ESCALADE INTÉRIEURE & DE L’ENTRAINEMENT PHYSIQUE:

1. Le fait de glisser, de trébucher, de tomber ou de s’écraser de façon douloureuse lors de l’utilisation des installations ou du matériel, des murs d’escalade, des fosses de réception, des planchers sous les aires d’escalade, des aires d’entraînement, des installations sanitaires ou des marches;

2. Le mauvais usage du matériel ou des installations, ou encore les défaillances du matériel;

3. Les chutes imprévues dues à un positionnement inadéquat, une parade mal effectuée ou due à une perte de contrôle inattendue

4. Ma santé, ma force physique, ma coordination, mon sens de l’équilibre et ma capacité à suivre ou à donner des directives lors de l’escalade ou de l’entraînement risquent de ne pas suffire pour me permettre de pratiquer en toute sécurité le sport d’escalade intérieure;

5. La fatigue, le frisson et/ou l’étourdissement, qui peuvent réduire mon/notre temps de réaction et augmenter le risque d’accident;

6. Les écorchures causées le matériel ou les structures ;

7. La présence, les actions ou les chutes d’autres participants;

Je comprends que la description de ces risques n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entraîner des blessures, une maladie ou le décès.

Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques, en adoptant une attitude préventive à mon égard, ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant.

 

SANTÉ ET ÉTAT PHYSIQUE

J’atteste que je suis en bonne condition physique et que je n’ai aucun problème de santé personnelle m'empêchant de participer aux activités du Centre d’escalade Bloc Shop. Je m’engage à mentionner toute condition physique ou mentale qui pourrait avoir une incidence sur ma sécurité ou celle des autres.

 

 ACCEPTATION DES RISQUES

J’accepte les risques de lésions corporelles, d’accidents et/ou de maladies, y compris notamment les entorses, les déchirures musculaires et/ou ligamentaires, les fêlures ou fractures, les affections oculaires, les coupures, les blessures, les éraflures, les écorchures et/ou les contusions, la déshydratation, le manque d’oxygène (anoxie), l’exposition et/ou le mal d’altitude, les traumatismes à la tête, au cou et/ou à la colonne vertébrale, les problèmes pulmonaires, les chocs nerveux, la paralysie et/ou le décès.

J’ASSUME L’ENTIÈRE RESPONSABILITÉ À L’ÉGARD DU CHOIX D’UNE PERSONNE RESPONSABLE POUR ME PARER.

 

 ENGAGEMENT À RESPECTER LES RÈGLES ET RÈGLEMENTS

J’affirme avoir compris et j’accepte de respecter les règles et règlements du Centre d’Escalade Bloc Shop, dont une copie est affichée dans le centre d’escalade. (Une copie imprimée des règlements est disponible sur demande.)

Le Centre d’Escalade Bloc Shop et ses représentants se réservent le droit de refuser ou de suspendre le droit d’accès au centre de tout grimpeur qui démontre une attitude dangereuse à l’égard de la sécurité en escalade intérieure au Centre d’Escalade Bloc Shop, ou qui ne respecte pas les règles et règlements du Centre d’Escalade Bloc Shop.

 

 PORT D’UN CASQUE

Je comprends que le port d’un casque d’escalade peut réduire le risque de traumatisme crânien et je suis personnellement responsable de ma décision de porter un casque ou non. C’est ma responsabilité de fournir mon propre casque.

ENFANTS GRIMPEURS ET VISITEURS

J’affirme que l’enfant pour qui je signe le formulaire est bel et bien mon fils, ma fille biologique ou encore que j’en suis le titulaire légal. Je conviens de respecter les règlements que j’ai lus et compris quand je suis en compagnie d’un enfant au Centre d’Escalade Bloc Shop en tant que grimpeur, ou accompagnateur.

 

 PHOTOGRAPHIES ET MATÉRIEL PUBLICITAIRES

J’autorise par la présente le Centre d’Escalade Bloc Shop à utiliser des photographies ainsi que du matériel vidéo à des fins publicitaires sans aucune compensation quelle qu’elle soit.

 

ORIENTATION ET TESTS DE CHUTES 

Je comprends que, pour la sécurité de tous, je dois participer à une orientation de sécurité avant de débuter mon activité.

Je comprends que je dois respecter mon corps et mes habiletés en choisissant la hauteur à laquelle je grimpe

« Je reconnais avoir lu et compris la reconnaissance et l’acceptation des risques et responsabilités ci-dessus, J'ACCEPTE LIBREMENT ET PLEINEMENT D’ASSUMER TOUS LES RISQUES ET DANGERS MENTIONNÉS CI-HAUT ET JE M'ENGAGE À RESPECTER LES RÈGLES ET LES RÈGLEMENTS DU CENTRE D'ESCALADE BLOC SHOP. »

Nom du Premier Participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Premier Participant*
Signature du Premier Participant*
Nom du Deuxième Participant

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Deuxième prénom

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Date de naissance du Deuxième Participant*
Nom du Troisième Participant

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Nom du Quatrième Participant

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Date de naissance du Quatrième Participant*
Nom du Cinquième Participant

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Date de naissance du Cinquième Participant*
Nom du Sixième Participant

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Date de naissance du Sixième Participant*
Nom du Septième Participant

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Nom du Huitième Participant

Prénom*

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Date de naissance du Huitième Participant*
Nom du Neuvième Participant

Prénom*

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Date de naissance du Neuvième Participant*
Nom du Dixième Participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Dixième Participant*
Adresse Participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel du parent ou tuteur Légal

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Contact en cas d’urgence

Prénom*

Nom*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Consentement à la collecte de donnés

Je comprends que les donnés fournies dans le présent formulaire sont utilisées pour fin d'identification et création de fiche client pendant mon parcours au Centre d'escalade Bloc Shop

Un parent ou tuteur légal doit remplir et signer l'acceptation des risques pour tout participant mineur (moins de 18 ans). Le parent et le mineur sont sujets aux termes et règlements sujets ci-haut. ***Attention: les frères, soeurs, oncles, tantes, grand-parents, amis et autre parents ne peuvent pas signer l'acceptation pour un participant mineur.


Le parent accepte que le parent et le mineur sont sujets aux termes et règlements sujets ci-haut.
Nom du parent ou tuteur Légal

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou tuteur Légal*
Signature du parent ou tuteur Légal*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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