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FORMULAIRE D’INSCRIPTION

Parachutisme Adrénaline

AVERTISSEMENT!

LE PARACHUTISME SPORTIF ET SES ACTIVITÉS CONNEXES PEUVENT ÊTRE TRÈS DANGEREUX ET TRÈS RISQUÉS. VOUS POUVEZ ÊTRE BLESSÉ(E) GRIÈVEMENT ET MÊME MOURIR.

Septembre 29, 2020

Déclaration sur ma condition médicale

Je reconnais que le parachutisme est une activité qui comporte certains risques et dangers et requiert une bonne condition physique. Par la présente, je certifie qu’à ma connaissance, je ne souffre pas d’handicap(s) physique(s), de maladie(s) chronique(s) ou de blessures quelconque, que ma vue est normale ou que je porte des verres correcteurs et que je n’ai jamais souffert d’une maladie ou état physique/mental ci après :

  1. Maladie pulmonaire ou cardiaque
  2. Hypertension ou hypotension
  3. Évanouissements ou convulsions
  4. Surdité sévère ou moyenne
  5. Troubles nerveux
  6. Diabète avancé, mal contrôlé
  7. Insuffisance rénale ou maladies reliées aux reins
  8. Troubles respiratoires
  9. Hémophilie
  10. Épilepsie
  11. Intervention chirurgicale récente (aviser l’instructeur)
  12. Dislocation de l’épaule (aviser votre instructeur pour un saut en tandem, saut solo impossible)
  13. Mobilité réduite (si vous êtes une personne à mobilité réduite, appelez au centre de parachute pour vérifier si le saut est possible)

*Piercings : peuvent occasionner des blessures, mentionnez le à votre instructeur.

Par la présente, je reconnais ne pas avoir pris de médicaments, alcool ou drogue depuis huit (8) heures. De plus, je reconnais que, selon les règlements et procédures de l’Association Canadienne du Parachutisme Sportif et de PARACHUTISME ADRÉNALINE, il est strictement interdit de prendre des médicaments, alcool et drogue et j’accepte de me conformer à ce règlement.

Acceptation des risques et décharge de responsabilités

En considérant que PARACHUTISME ADRÉNALINE me permet d’utiliser leurs installations et leurs équipements afin de pratiquer le parachutisme, formation, chute libre et toutes autres activités liées au parachutisme sportif, ci-après appelé « activités de parachutisme », par la présente, je consens:

DÉCLARATIONS, EXCLUSIONS ET ACCEPTATION DES RISQUES

Je déclare que je désire exécuter un saut ou des sauts en parachute ou être présent comme observateur. JE COMPRENDS QUE LE PARACHUTISME SPORTIF COMPORTE DES RISQUES ET QUE JE PEUX ÊTRE BLESSÉ(E) OU MOURIR. Je reconnais que le succès de mon saut dépend du bon fonctionnement de l’aéronef et de mon équipement, par contre, j’admets que l’aéronef ainsi que mon équipement peuvent être défectueux. Je participe à mes propres risques et périls aux activités de parachutisme. Je reconnais et admets que le parachutisme comporte des risques prévisibles et imprévisibles, incluant une défectuosité reliée à la conception/fabrication de l’équipement, à l’utilisation inappropriée que j’en fais ou à ma négligence personnelle, et en assume l’entière responsabilité.

J’accepte

DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ

Je libère, par la présente, PARACHUTISME ADRÉNALINE, ses agents, ses directeurs, ses préposés, ses employés, ses entrepreneurs, ses actionnaires, ses fournisseurs, ses pilotes, ses propriétaires d’avions ainsi que les sous-contractants d’avions, Gestion Planet-Air, Nadeau mécanique Aviation, fabricants d’équipement, l’Association canadienne du parachutisme sportif (ACPS) et l’Association américaine du parachutisme sportif (USPA) de toutes responsabilités, réclamations ou poursuites, y compris la négligence survenant pour une cause quelconque à tout moment de ma participation aux activités de parachutisme sportif.

J’accepte

PROTECTION CONTRE TOUTES RÉCLAMATIONS

Je consens à indemniser et à dégager de toutes responsabilités les PARTIES EN CAUSE de toutes pertes, réclamations ou poursuites judiciaires pouvant survenir ou découler directement ou indirectement de mes activités de parachutisme.

J’accepte

ACCEPTATION DES RISQUES

Les activités de parachutisme, incluant la formation, saut en parachute, chute libre et toutes autres activités de parachutisme, sont des activités dangereuses et peuvent causer des blessures graves demandant une assistance médicale et même entraîner la mort. Je reconnais que les risques sont imprévisibles même si je fais tout en mon pouvoir pour les éviter. Je comprends et j’admets que je peux être blessé(e) ou mourir même avec une bonne formation et de l’équipement adéquat.

J’accepte

PARTICIPATION VOLONTAIRE

Je reconnais que le parachutisme est un sport extrême. J’admets que je n’ai aucune obligation d’y participer ou de sauter de l’avion. Ma participation est entièrement volontaire et personne ne m’y oblige. Je consens à recevoir des communications par courriel du Groupe Adrénaline.

J’accepte

RENONCIATION À TOUTES POURSUITES

Je reconnais et je comprends que même si je suis un parachutiste expérimenté, vigilant et attentif aux instructions, le parachutisme est un sport dangereux comportant des risques et dangers. J’ASSUME LES RISQUES ET LES DANGERS DE MORT OU DE BLESSURES CORPORELLES GRAVES AU MOMENT DE MA PARTICIPATION, QU’IL S’AGISSE OU NON D’UNE NÉGLIGENCE DE MA PART OU DE LA PART DES PARTIES EN CAUSE. Je consens par la présente à ne jamais entamer de poursuites judiciaires contre les parties en cause y compris toutes poursuites judiciaires survenant pour une cause quelconque, blessure corporelle ou dommage matériel, et ce, à tout moment de ma participation aux activités de parachutisme mentionnées dans ce document. Je consens à indemniser et à dégager de toutes responsabilités GESTION PLANET-AIR INC., PARACHUTISME ADRÉNALINE, NADEAU MÉCANIQUE AVIATION et tous ses actionnaires, officiers, directeurs, agents et employés contre toutes réclamations, demandes, poursuites judiciaires, actions, causes d'action, les coûts, dommages et responsabilités de quelque nature que ce soit, pouvant survenir ou découler directement ou indirectement de mes activités de parachutisme.

J’accepte

ENGAGEMENT PROLONGÉ

J’accepte et je reconnais que les termes et les conditions des articles mentionnés ci-dessus, DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ, PROTECTION CONTRE TOUTES RÉCLAMATIONS et RENONCIATION À TOUTES POURSUITES, sont en vigueur en tout temps (maintenant et dans le futur) et durant ma participation directe ou indirecte aux activités de parachutisme. Je reconnais aussi que cette décharge s’applique à mes héritiers, mes survivants, mes cessionnaires, mes administrateurs et exécuteurs testamentaires ainsi que mes mandataires.

J’accepte

AUTORISATION DE PUBLICATION

Les images produites par Parachutisme Adrénaline demeurent la propriété de Parachutisme Adrénaline, seule une utilisation personnelle est accordée au client. La vidéo et les photos produites pourront être utilisées par le Groupe Adrénaline afin de promouvoir le parachutisme et l’entreprise.

Le caméraman assure la responsabilité d’offrir le meilleur produit possible selon les conditions rencontrées. Le seul dédommagement possible en cas de non fonctionnement du service vidéo/photo sera le remboursement des frais payés pour ce service.

J’accepte

ASSURANCE

Je reconnais et comprends que mes activités de parachutisme incluant l’utilisation de l’avion, de l’équipement, des lieux et des services offerts par les employés ne sont couvertes par aucune assurance personnelle ou assurance de responsabilité civile générale émise par les parties en cause. Si je suis un élève-parachutiste, je reconnais que j’ai droit à 10 sauts comme membre affilié de l’ACPS ou de la USPA, affiliations offertes par PARACHUTISME ADRÉNALINE (saut en tandem ou observateur non compris). Si je suis un parachutiste expérimenté, j’atteste être un membre actif de l’ACPS ou de la USPA, ce qui certifie que je possède en mon nom personnel l’assurance inhérente couvrant les dommages corporels ou matériels aux tiers.

J’accepte

MINEURS

Je reconnais que les mineurs (14 à 18 ans) devront faire remplir un formulaire de consentement parental à leurs parents. Ce formulaire se retrouve sur notre site internet au www.parachuteadrenaline.com dans la section premier saut, puis formulaires.

J’accepte

Septembre 29, 2020

Veuillez sélectionner le(s) participant(e)(s)…
AdulteMineur
Continuer
Nom Premier du sauteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier du sauteur*
Données Premier du sauteur

Sexe: *

Poids en lb: *

Grandeur en pied: *

Où avez-vous entendu parler de Parachutisme Adrénaline? *
Reconnaissez-vous que vous pouvez être blessé(e) grièvement ou même mourir en pratiquant le parachutisme?*
Comprenez-vous bien qu'en signant ce document, vous vous engagez à participer aux activités de parachutisme et à respecter tous les aspects légaux mentionnés ci-dessus, et que ce document sera utilisé comme preuve en Cour advenant toute poursuite judiciaire de votre part devant les tribunaux ?*
Malgré tous les avertissements ci-dessus, reconnaissez-vous avoir lu et compris le contenu du présent document et vous engagez-vous à respecter tous ces règlements?*
Signature Premier du sauteur*
Adresse du sauteur
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Par la présente, j’autorise que mon enfant mineur pratique le parachutisme sportif ou participe à toutes activités de parachutisme. Je m’engage, à ce que mon enfant et moi-même, respections les règlements et les conditions énoncés dans ce document.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Lien de parenté*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Données du parent ou du tuteur

Sexe: *

Poids en lb: *

Grandeur en pied: *

Où avez-vous entendu parler de Parachutisme Adrénaline? *
Reconnaissez-vous que vous pouvez être blessé(e) grièvement ou même mourir en pratiquant le parachutisme?*
Comprenez-vous bien qu'en signant ce document, vous vous engagez à participer aux activités de parachutisme et à respecter tous les aspects légaux mentionnés ci-dessus, et que ce document sera utilisé comme preuve en Cour advenant toute poursuite judiciaire de votre part devant les tribunaux ?*
Malgré tous les avertissements ci-dessus, reconnaissez-vous avoir lu et compris le contenu du présent document et vous engagez-vous à respecter tous ces règlements?*
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




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