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If you are FLYING WITHIN 18 HOURS of this Tour - PLEASE ADVISE A STAFF MEMBER before completing waiver

Si va aVOLAR DENTRO DE LAS PRÓXIMAS 18 HORASdespués de este tour, POR FAVOR INFORME A UN MIEMBRO DEL PERSONAL antes de completar el formulario de exención.

 

RELEASE OF LIABILITY, WAIVER OF CLAIMS, EXPRESS ASSUMPTION OF RISK AND INDEMNITY AGREEMENT

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LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD, RENUNCIA DE RECLAMACIONES, ASUNCIÓN EXPRESA DE RIESGO Y ACUERDO DE INDEMNIZACIÓN

If you are FLYING WITHIN 18 HOURS of completion of this Tour,

PLEASE ADVISE A STAFF MEMBER before completing waiver


Si va a VOLAR DENTRO DE LAS PRÓXIMAS 18 HORAS después de este tour,

POR FAVOR INFORME A UN MIEMBRO DEL PERSONAL antes de completar el formulario de exención.

 

 

Today's Date/ Fecha: July 14, 2025


DISCOVER SCUBA DIVING

 

Non-Agency Disclosure and Acknowledgment Agreement I understand and agree that PADI Members (“Members”), including Puerto Rico Diving, Inc. dba Rincon Diving & Snorkeling and/or any individual PADI Instructors and Divemasters associated with the program in which I am participating, are licensed to use various PADI Trademarks and to conduct PADI training, but are not agents, employees or franchisees of PADI Americas, Inc, or its parent, subsidiary and affiliated corporations (“PADI”). I further understand that Member business activities are independent, and are neither owned nor operated by PADI, and that while PADI establishes the standards for PADI diver training programs, it is not responsible for, nor does it have the right to control, the operation of the Members’ business activities and the day-to-day conduct of PADI programs and supervision of divers by the Members or their associated staff. I further understand and agree on behalf of myself, my heirs and my estate that in the event of an injury or death during this activity, neither I nor my estate shall seek to hold PADI liable for the actions, inactions or negligence ofand/or the instructors and divemasters associated with the activity.

Divulgación de No-Agencia y Acuerdo de Reconocimiento Entiendo y acepto que los Miembros de PADI (“Miembros”), incluidos Puerto Rico Diving, Inc. operando bajo el nombre comercial de Rincón Diving & Snorkeling y/o cualquier Instructor y Divemaster de PADI asociado con el programa en el que estoy participando, tienen licencia para usar varias marcas registradas de PADI y para llevar a cabo entrenamientos de PADI, pero no son agentes, empleados ni franquiciados de PADI Americas, Inc., ni de su empresa matriz, subsidiarias y corporaciones afiliadas (“PADI”). Además, entiendo que las actividades comerciales de los Miembros son independientes, y no son ni propiedad ni están operadas por PADI, y que aunque PADI establece los estándares para los programas de entrenamiento de buceo de PADI, no es responsable ni tiene derecho a controlar la operación de las actividades comerciales de los Miembros ni la conducción diaria de los programas de PADI y la supervisión de los buceadores por parte de los Miembros o su personal asociado. También entiendo y acepto, en nombre mío, de mis herederos y de mi patrimonio, que en caso de una lesión o muerte durante esta actividad, ni yo ni mi patrimonio buscaremos responsabilizar a PADI por las acciones, inacciones o negligencia de los instructores y divemasters asociados con la actividad.

Liability Release and Assumption of Risk Agreement I (participant name), Puerto Rico Diving, Inc. dba Rincon Diving & Snorkeling, hereby affirm that I aware that skin and scuba diving have inherent risks which may result in serious injury or death. I understand that diving with compressed air involves certain inherent risks; decompression sickness, embolism or other hyperbaric injuries can occur that require treatment in a recompression chamber. I further understand that this program may be conducted at a site that is remote, either by time or distance or both, from such a recompression chamber. I still choose to proceed with this program in spite of the absence of a recompression chamber or medical facility in proximity to the dive site. The information I have provided about my medical history on the Medical Questionnaire is accurate to the best of my knowledge. I agree to accept responsibility for omissions regarding my failure to disclose any existing or past health conditions. I understand and agree that neither the dive professionals conducting this program, nor the facility through which this program is offered, Puerto Rico Diving, Inc. dba Rincon Diving & Snorkeling, nor PADI Americas, Inc., nor its affiliate or subsidiary corporations, nor any of their respective employees, officers, agents or assigns (hereinafter referred to as “Released Parties”) may be held liable or responsible in any way for any injury, death or other damages to me, my family, estate, heirs or assigns that may occur as a result of my participation in this program or as a result of the negligence of the Released Parties, whether passive or active. In consideration of being allowed to participate in this program, I hereby personally assume all risks for any harm, injury or damage, whether foreseen or unforeseen, that may befall me whileparticipating in this program, including but not limited to the knowledge development, confined water and/or open water activities. I further release and hold harmless the Discover Scuba Diving program and the Released Parties from any claim or lawsuit by me, my family, estate, heirs or assigns, arising out of my participation in this program. I further understand that skin diving and scuba diving are physically strenuous activities and that I will be exerting myself during this program and that if I am injured as a result of heart attack, panic, hyperventilation, etc., that I expressly assume the risk of said injuries and that I will not hold the Released Parties responsible for the same. I further state that I am of lawful age and legally competent to sign this Liability Release and Assumption of Risk Agreement, or that I have acquired the written consent of my parent or guardian. I understand that the terms herein are contractual and not a mere recital and that I have signed this Agreement of my own free act and with the knowledge that I hereby agree to waive my legal rights. I further agree that if any provision of this Agreement is found to be unenforceable or invalid, that provision shall be severed from this Agreement. The remainder of this Agreement will then be construed as though the unenforceable provision had never been contained herein. I understand and agree that I am not only giving up my right to sue the Released Parties but also any rights my heirs, assigns or beneficiaries may have to sue the Released Parties resulting from my death. I further represent that I have the authority to do so and that my heirs, assigns and beneficiaries will be estopped from claiming otherwise because of my representations to the Released Parties.

Acuerdo de Liberación de Responsabilidad y Asunción de Riesgos Yo, (nombre del participante), Puerto Rico Diving, Inc. operando bajo el nombre comercial de Rincón Diving & Snorkeling, afirmo que soy consciente de que el buceo libre y con equipo de buceo tienen riesgos inherentes que pueden resultar en lesiones graves o la muerte. Entiendo que bucear con aire comprimido implica ciertos riesgos inherentes; la enfermedad por descompresión, el embolismo u otras lesiones hiperbáricas pueden ocurrir y requerir tratamiento en una cámara de recompresión. Además, entiendo que este programa puede llevarse a cabo en un sitio que está distante, ya sea por tiempo o distancia, o ambos, de una cámara de recompresión. Aun así, elijo continuar con este programa a pesar de la ausencia de una cámara de recompresión o instalación médica en proximidad al sitio de buceo. La información que he proporcionado sobre mi historial médico en el Cuestionario Médico es precisa según mi mejor conocimiento. Acepto la responsabilidad por omisiones relacionadas con mi falta de divulgación de cualquier condición de salud existente o pasada. Entiendo y acepto que ni los profesionales de buceo que conducen este programa, ni la instalación a través de la cual se ofrece este programa, Puerto Rico Diving, Inc. operando bajo el nombre comercial de Rincón Diving & Snorkeling, ni PADI Americas, Inc., ni sus corporaciones afiliadas o subsidiarias, ni ninguno de sus respectivos empleados, directores, agentes o cesionarios (en adelante denominados como "Partes Liberadas") pueden ser considerados responsables en forma alguna por cualquier lesión, muerte u otros daños a mí, mi familia, herederos o cesionarios que puedan ocurrir como resultado de mi participación en este programa o como resultado de la negligencia de las Partes Liberadas, ya sea pasiva o activa. En consideración por permitirme participar en este programa, asumo personalmente todos los riesgos por cualquier daño, lesión o perjuicio, ya sea previsto o imprevisto, que me pueda ocurrir durante mi participación en este programa, incluyendo, pero no limitado al desarrollo del conocimiento, actividades en aguas confinadas y/o en aguas abiertas. Además, libero y eximo de toda responsabilidad al programa Discover Scuba Diving y a las Partes Liberadas de cualquier reclamación o demanda por parte mía, mi familia, herederos o cesionarios, que surja de mi participación en este programa. También entiendo que el buceo libre y el buceo con equipo son actividades físicamente extenuantes y que estaré ejerciendo esfuerzo durante este programa, y que si sufro una lesión como resultado de un ataque cardíaco, pánico, hiperventilación, etc., asumo expresamente el riesgo de dichas lesiones y no responsabilizaré a las Partes Liberadas por las mismas. Además, declaro que soy mayor de edad y legalmente competente para firmar este Acuerdo de Liberación de Responsabilidad y Asunción de Riesgos, o que he obtenido el consentimiento por escrito de mi padre o tutor. Entiendo que los términos aquí contenidos son contractuales y no una simple declaración, y que he firmado este Acuerdo por mi propia voluntad y con el conocimiento de que acepto renunciar a mis derechos legales. También acepto que si alguna disposición de este Acuerdo se considera inaplicable o inválida, dicha disposición será separada de este Acuerdo. El resto de este Acuerdo será interpretado como si la disposición inaplicable nunca hubiera estado contenida en él. Entiendo y acepto que no solo estoy renunciando a mi derecho a demandar a las Partes Liberadas, sino también a cualquier derecho que mis herederos, cesionarios o beneficiarios puedan tener para demandar a las Partes Liberadas como resultado de mi muerte. Además, represento que tengo la autoridad para hacerlo y que mis herederos, cesionarios y beneficiarios estarán impedidos de reclamar lo contrario debido a mis declaraciones a las Partes Liberadas.

I BY THIS INSTRUMENT DO EXEMPT AND RELEASE THE DIVE PROFESSIONALS CONDUCTING THIS PROGRAM, THE FACILITY THROUGH WHICH THE PROGRAM IS CONDUCTED, AND PADI AMERICAS, INC., AND ALL RELATED ENTITIES AND RELEASED PARTIES AS DEFINED ABOVE FROM ALL LIABILITY OR RESPONSIBILITY WHATSOEVER FOR PERSONAL INJURY, PROPERTY DAMAGE OR WRONGFUL DEATH, HOWEVER CAUSED, INCLUDING BUT NOT LIMITED TO THE NEGLIGENCE OF THE RELEASED PARTIES, WHETHER PASSIVE OR ACTIVE. I HAVE FULLY INFORMED MYSELF OF THE CONTENTS OF THIS LIABILITY RELEASE AND ASSUMPTION OF RISK AGREEMENT AND NON-AGENCY DISCLOSURE ACKNOWLEDGMENT AGREEMENT BY READING BOTH BEFORE SIGNING BELOW ON BEHALF OF MYSELF AND MY HEIRS AND AFFIRM THE MEDICAL QUESTIONNAIRE IS ACCURATE.

POR ESTE INSTRUMENTO, EXIMO Y LIBERO A LOS PROFESIONALES DE BUCEO QUE CONDUCEN ESTE PROGRAMA, A LA INSTALACIÓN A TRAVÉS DE LA CUAL SE CONDUCE EL PROGRAMA, Y A PADI AMERICAS, INC., Y A TODAS LAS ENTIDADES RELACIONADAS Y PARTES LIBERADAS TAL COMO SE DEFINEN ANTERIORMENTE, DE TODA RESPONSABILIDAD O CUALQUIER OTRA RESPONSABILIDAD POR LESIONES PERSONALES, DAÑOS A LA PROPIEDAD O MUERTE INJUSTA, CUALQUIERA QUE SEA LA CAUSA, INCLUYENDO, PERO NO LIMITÁNDOSE A, LA NEGLIGENCIA DE LAS PARTES LIBERADAS, YA SEA PASIVA O ACTIVA. ME HE INFORMADO PLENAMENTE SOBRE EL CONTENIDO DE ESTA LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y ACUERDO DE ASUNCIÓN DE RIESGOS Y ACUERDO DE RECONOCIMIENTO DE DIVULGACIÓN DE NO AGENCIA AL LEER AMBOS ANTES DE FIRMAR A CONTINUACIÓN EN NOMBRE MÍO Y DE MIS HEREDEROS, Y AFIRMO QUE EL CUESTIONARIO MÉDICO ES PRECISO.

 

IF Participant is under 18 years of age, This document MUST BE SIGNED BY PARENT OR GUARDIAN OF PARTICIPANT.


SI el participante es menor de 18 años, ESTE DOCUMENTO DEBE SER FIRMADO POR EL PADRE, MADRE O TUTOR DEL PARTICIPANTE.

 

 

 

 

 

Please select who will be diving.
AdultMinor
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First Diver's Name
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First Diver's Date of Birth*
Date of Birth
First Diver's Signature*
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Street address, P.O. box, company name, c/o
Address Line 2:
Apartment, suite, unit, building, floor, etc.
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Parent or Guardian's / Los padre(s) o tutor(es) Email Address
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Your signed waiver will be sent to the email address provided here and is available for download for three days via URL attachment.
HOW DID YOU HEAR about us? / ¿Cómo Se Enteró de Nosotros?
Click applicable box(es) / Marque la(s) casilla(s) correspondiente(s)
Found location by chance / Encontró la ubicación por casualidad
Tour Review Site (TripAdvisor, Google, Expedia, Yelp, etc) / Sitio de Reseñas de Tours
Saw a sign, flyer, billboard / Vio un letrero, volante o cartel
Social Media (facebook, twitter, instagram, etc)
Internet Search / Búsqueda en Internet
Word of Mouth referral from friend, family, acquaintance / Referencia de boca en boca de un amigo, familiar o conocido
Witness Information / Información del Testigo
Please TYPE THE NAME OF A PERSON near you to be your WITNESS / Por favor, ESCRIBA EL NOMBRE DE UNA PERSONA cerca de usted para que sea su TESTIGO *
Medical Information / Información Médica

Recreational scuba diving and freediving requires good physical and mental health. There are a few medical conditions which can be hazardous while diving, listed below. Those who have, or are predisposed to, any of these conditions, should be evaluated by a physician. This Diver Medical Participant Questionaire provides a basis to determine if you should seek out that evaluation. If you have any concerns about your diving fitness not represented on this form, consult with a physician before diving. If you are feeling ill, avoid diving. If you think you may have a contagious disease, protect yourself and others by not participating in dive training and/or dive activities. References to "diving" on this form encompass both recreational scuba diving and freediving. This form is principally designed as an initial medical screen for new divers, but is also appropriate for divers taking continuing education. For your safety, and that of others who may dive with you, answer all questions honestly. 

El buceo recreativo y el freediving requieren una buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, que se enumeran a continuación. Aquellos que tengan, o estén predispuestos a, cualquiera de estas condiciones, deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario Médico para Participantes de Buceo proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para el buceo que no esté representada en este formulario, consulte con un médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en la capacitación en buceo y/o en actividades de buceo. Las referencias a "buceo" en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo como el freediving. Este formulario está diseñado principalmente como un examen médico inicial para nuevos buzos, pero también es adecuado para buzos que están tomando educación continua. Para su seguridad, y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

Please answer the following questions on your past and present medical history with a YES or NO. If you are not sure, answer YES. If any of these items apply to you, we must request that you consult with a physician prior to participating in scuba diving. Your PADI Professional will supply you with a PADI Medical Statement and Guidelines for Recreational Scuba Diver's Physical Examination to take to a physician.

Por favor responda las siguientes preguntas sobre su historial médico pasado y presente con un SÍ o NO. Si no está seguro, responda SÍ. Si alguna de estas condiciones se aplica a usted, debemos solicitarle que consulte con un médico antes de participar en el buceo. Su Profesional PADI le proporcionará una Declaración Médica PADI y las Directrices para el Examen Físico del Buceador Recreativo para llevar a un médico.

To the participant and parent: Please answer YES or NO to the following items to accurately reflect the participant's  past medical history or present medical condition.

Para el participante y el padre/tutor: Por favor responda SÍ o NO a los siguientes ítems para reflejar con precisión el historial médico pasado o la condición médica presente del participante.

Directions: Complete this questionnaire as a prerequisite to a recreational scuba diving or freediving course. Note to women: If you are pregnant, or attempting to become pregnant,do not dive.

Instrucciones: Complete este cuestionario como requisito previo para un curso de buceo recreativo o freediving. Nota para mujeres: Si está embarazada o intentando quedar embarazada, no bucee.

Participant Signature / Firma del Participante:

If you answer NO to all 10 questions below, a medical evaluation is not required. Please read and agree to the participant statement below by signing and dating it.

Si responde NO a las 10 preguntas a continuación, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechando.

If you answer YES to questions 3, 5, or 10 OR to any of the questions on page 2 (after obtaining the complete 3-page Diver Medical form from your instructor), please read and agree to the statement by signing and dating it AND take all three pages of this form (Participant Questionnaire and the Physician's Evaluation Form) to your physician for a medical evaluation. Participation in a diving course requires your physician's approval. 

Si responde SÍ a las preguntas 3, 5 o 10 O a cualquiera de las preguntas en la página 2 (después de obtener el formulario completo de 3 páginas del Cuestionario Médico del Buceador de su instructor), por favor lea y acepte la declaración firmando y fechando, Y lleve las tres páginas de este formulario (Cuestionario del Participante y el Formulario de Evaluación del Médico) a su médico para una evaluación médica. La participación en un curso de buceo requiere la aprobación de su médico.

1. I have had problems with my lungs, breathing, heart, and/or blood affecting my normal physical or mental performance. (If 'YES' Go to Box A) / He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi rendimiento físico o mental normal. (Si 'SÍ', ir a la Sección A)*
No
Yes/ Sí
2. I am over 45 years of age. (If 'YES' go to Box B) / Tengo más de 45 años. (Si 'SÍ', ir a la Sección B)*
No
Yes / Sí
3. I struggle to perform moderate exercise (for example, walk 1.6 kilometers/one mile in 14 minutes or swim 200 meters/yards without resting), OR I have been unable to participate in a normal physical activity due to fitness or health reasons within the past 12 months. / Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de aptitud o salud en los últimos 12 meses.*
No
Yes / Sí
4. I have had problems with my eyes, ears, or nasal passages/sinuses. (If 'YES' go to Box C) / He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/sinusitis. (Si 'SÍ', ir a la Sección C)*
No
Yes / Sí
5. I have had surgery within the last 12 months, OR I have ongoing problems related to past surgery. / He tenido una cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con una cirugía pasada.*
No
Yes / Sí
6. I have lost consciousness, had migraine headaches, seizures, stroke, significant head injury, or suffer from persistent neurological injury or disease. (If 'YES' go to Box D) / He perdido el conocimiento, tenido migrañas, convulsiones, un derrame cerebral, una lesión significativa en la cabeza, o sufro de una lesión o enfermedad neurológica persistente. (Si 'SÍ', ir a la Sección D)*
No
Yes / Sí
7. I am currently undergoing treatment (or have required treatment within the last five years) for psychological problems, personality disorder, panic attacks, or an addiction to drugs or alcohol; or, I have been diagnosed with a learning or developmental disability. (If 'YES' go to Box E) / Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he requerido tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico o una adicción a drogas o alcohol; o, he sido diagnosticado con un trastorno de aprendizaje o del desarrollo. (Si 'SÍ', ir a la Sección E)*
No
Yes / Sí
8. I have had back problems, hernia, ulcers, or diabetes. (If 'YES' go to Box F) / He tenido problemas de espalda, hernias, úlceras o diabetes. (Si 'SÍ', ir a la Sección F)*
No
Yes / Sí
9. I have had stomach or intestine problems including recent diarrhea. (If 'YES' go to Box G) / He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente. (Si 'SÍ', ir a la Sección G)*
No
Yes / Sí
10. I am taking prescription medications (with the exception of birth control or anti-malarial drugs other than mefloquine/Lariam). / Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos antipalúdicos distintos de la mefloquina/Lariam).*
No
Yes / Sí
Box A : I have/have had / He tenido
Chest surgery, heart surgery, heart valve surgery, stent placement, or pneumothorax (collapsed lung) / Cirugía de pecho, cirugía de corazón, cirugía de válvula cardíaca, colocación de stent, o neumotórax (pulmón colapsado)***
No
Yes / Sí
Asthma, wheezing, severe allergies, hay fever, or congested airways within the last 12 months that limits my physical activity/exercise. / Asma, sibilancias, alergias severas, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limitan mi actividad física/ejercicio.*
No
Yes / Sí
A problem or illness involving my heart such as: angina. chest pain on exertion, heart failure, immersion pulmonary edema, heart attack or stroke, OR am taking medication for any heart condition. / Un problema o enfermedad relacionada con mi corazón, como: angina, dolor en el pecho al hacer esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar por inmersión, infarto o derrame cerebral, O estoy tomando medicamentos para cualquier condición cardíaca.*
No
Yes / Sí
Recurrent bronchitis and currently coughing within the past 12 months, OR have been diagnosed with emphysema. / Bronquitis recurrente y actualmente tos en los últimos 12 meses, O he sido diagnosticado con enfisema.*
No
Yes / Sí
Symptoms affecting my lungs, breathing, heart and/or blood in the last 30 days that impair my physical or mental performance.*
No
Yes / Sí
Box B- I am over 45 years of age AND / Tengo más de 45 años Y:
I currently smoke or inhale nicotine by other means. / Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.*
No
Yes / Sí
I have a high cholesterol level. / Tengo un nivel alto de colesterol.*
No
Yes / Sí
I have high blood pressure. / Tengo presión arterial alta.*
No
Yes / Sí
I have had a close blood relative die suddenly or of cardiac disease or stroke before the age of 50, OR have a family history of heart disease before age 50 (including abnormal heart rhythms, coronary artery disease or cardiomyopathy) / He tenido un familiar cercano que murió repentinamente o de enfermedad cardíaca o derrame cerebral antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluyendo ritmos cardíacos anormales, enfermedad arterial coronaria o miocardiopatía)*
No
Yes / Sí
Box C - I have/ have had / He tenido
Sinus surgery within the last 6 months. / Cirugía de senos en los últimos 6 meses.*
No
Yes / Sí
Ear disease or ear surgery, hearing loss, or problems with balance. / Enfermedad del oído o cirugía de oído, pérdida de audición o problemas con el equilibrio.*
No
Yes / Sí
Recurrent sinusitis within the last 12 months. / Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.*
No
Yes / Sí
Eye surgery within the past 3 months. Cirugía ocular en los últimos 3 meses.*
No
Yes / Sí
Box D- I have/have had / He tenido
Head injury with loss of consciousness within the past 5 years. / Lesión en la cabeza con pérdida de conocimiento en los últimos 5 años.*
No
Yes / Sí
Persistent neurological injury or disease. / Lesión o enfermedad neurológica persistente.*
No
Yes / Sí
Recurring migraine headaches within the past 12 months, or take medications to prevent them. / Migrañas recurrentes en los últimos 12 meses, o tomo medicamentos para prevenirlas.*
No
Yes / Sí
Blackouts or fainting (full/partial loss of consciousness) within the last 5 years. / Desmayos o pérdida de conocimiento (total/parcial) en los últimos 5 años.*
No
Yes / Sí
Epilepsy, seizures, or convulsions, OR take medications to prevent them. / Epilepsia, convulsiones o crisis, O tomo medicamentos para prevenirlas.*
No
Yes / Sí
Box E- I have/ have had / He tenido
Behavioral health, mental or psychological problems requiring medical/psychiatric treatment. / Problemas de salud conductual, mental o psicológica que requirieron tratamiento médico/psiquiátrico*
No
Yes / Sí
Major depression, suicidal ideation, panic attacks, uncontrolled bipolar disorder requiring medication/psychiatric treatment. / Depresión mayor, ideación suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar incontrolado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.*
No
Yes / Sí
Been diagnosed with a mental health condition or a learning/developmental disorder that requires ongoing care. / He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua.*
No
Yes / Sí
An addiction to drugs or alcohol requiring treatment within the last 5 years. / Adicción a drogas o alcohol que requirió tratamiento en los últimos 5 años.*
No
Yes / Sí
Box F- I have/have had / He tenido
Recurrent back problems in the last 6 months that limit my everyday activity. / Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.*
No
Yes / Sí
Back or spinal surgery within the last 12 months. / Cirugía de espalda o columna en los últimos 12 meses.*
No
Yes / Sí
Diabetes, drug- or diet- controlled, OR gestational diabetes within the last 12 months. / Diabetes, controlada con medicamentos o dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses.*
No
Yes / Sí
An uncorrected hernia that limits my physical abilities. / Una hernia no corregida que limita mis habilidades físicas.*
No
Yes / Sí
Active or untreated ulcers, problem wounds, or ulcer surgery within the last 6 months. / Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlcera en los últimos 6 meses.*
No
Yes / Sí
Box G- I have had / He tenido:
Ostomy surgery and do not have medical clearance to swim or engage in physical activity. / Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividad física.*
No
Yes / Sí
Dehydration requiring medical intervention within the last 7 days. / Deshidratación que requirió intervención médica en los últimos 7 días.*
No
Yes / Sí
Active or untreated stomach or intestinal ulcers or ulcer surgery within the last 6 months. / Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas, o cirugía de úlcera en los últimos 6 meses.*
No
Yes / Sí
Frequent heartburn, regurgitation, or gastroesophageal reflux disease (GERD). / Acidez frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).*
No
Yes / Sí
Active or uncontrolled ulcerative colitis or Crohn's disease. / Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.*
No
Yes / Sí
Bariatric surgery within the last 12 months. / Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.*
No
Yes / Sí
Participant Statement: I have answered all questions honestly, and understand that I accept responsibility for any consequences resulting from any questions I may have answered inaccurately or for my failure to disclose any existing or past health conditions. / Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas con honestidad y entiendo que asumo la responsabilidad de cualquier consecuencia que resulte de las preguntas que pueda haber respondido de manera inexacta o de mi falta de divulgación de cualquier condición de salud existente o pasada.

Parent(s) or court-appointed legal guardian(s) must sign for any participating minor (those under 18 years of age) and agree that they and the minor are subject to all the terms of this document, as set forth above.

El/Los padre(s) o tutor(es) legal(es) designado(s) por el tribunal deben firmar por cualquier menor participante (aquellos menores de 18 años) y aceptar que ellos y el menor están sujetos a todos los términos de este documento, tal como se establece arriba.

Youth Diving: Responsibility and Risks Acknowledgement / Responsabilidad y Reconocimiento de Riesgos en el Buceo Juvenil

I/we (parent/guardian) of participating minor have viewed and understand the Youth Diving: Responsibility and Risks video or flip chart. We affirm we have been advised and thoroughly informed that diving is an adventure sport with inherent risks to the participant. These risks may include, but are not limited to, pressure related injuries affecting the lungs, sinuses and ears, drowning, panic and other serious injury or death. We also understand our responsibilities, as parent and participant (child), in participating in scuba activities and agree to accept those responsibilities. As the parent/guardian of the minor child, I/we understand and agree it is solely my/our responsibility to evaluate whether my/our child should participate in scuba activities. Our decision is based upon our knowledge of the mental, physical and emotional abilities of our child, as well as his/her medical history.

Yo/ Nosotros (padre/madre/tutor) del menor participante hemos visto y comprendido el video o gráfico sobre "Responsabilidad y Riesgos en el Buceo Juvenil". Afirmamos que hemos sido informados y plenamente conscientes de que el buceo es un deporte de aventura con riesgos inherentes para el participante. Estos riesgos pueden incluir, pero no se limitan a, lesiones relacionadas con la presión que afectan los pulmones, senos nasales y oídos, ahogamiento, pánico y otras lesiones graves o la muerte. También entendemos nuestras responsabilidades, como padres y participantes (niño/a), al participar en actividades de buceo y aceptamos esas responsabilidades. Como padre/madre/tutor del menor, entiendo y acepto que es únicamente mi/nuestro responsabilidad evaluar si mi/nuestro hijo/a debe participar en actividades de buceo. Nuestra decisión se basa en nuestro conocimiento sobre las habilidades mentales, físicas y emocionales de nuestro hijo/a, así como en su historial médico.

I/we understand and agree it is my/our responsibility to discuss with a physician any questions I/we have regarding my/our child’s medical history and participation in this activity. I/we understand and agree that it is my/our responsibility to continue to monitor the abilities and health of my/our child to determine whether he/she should continue in this program and continue to dive after the program. I/we agree to abide by all supervisory and depth limitations that may accompany my/our child’s PADI certification. I/we understand that PADI certifies instructors/dive centers and provides materials for programs developed by PADI. I/we understand that the dive center/resort and the instructor are responsible for the conduct and supervision of this activity. I/we understand my responsibilities and those of my child as set forth in the Youth Diving Responsibilities and Risk video or flip chart. I/we have read this Acknowledgment, understand and agree to the terms and conditions, and understand and agree that this Acknowledgment is a binding contract between us, the dive professional, the dive facility and PADI.

Entiendo y acepto que es mi/nuestro responsabilidad discutir con un médico cualquier pregunta que tengamos sobre el historial médico de mi/nuestro hijo/a y su participación en esta actividad. Entiendo y acepto que es mi/nuestro responsabilidad seguir monitoreando las habilidades y la salud de mi/nuestro hijo/a para determinar si debe continuar en este programa y seguir buceando después del programa. Acepto cumplir con todas las limitaciones de supervisión y profundidad que puedan acompañar la certificación PADI de mi/nuestro hijo/a. Entiendo que PADI certifica a instructores/centros de buceo y proporciona materiales para programas desarrollados por PADI. Entiendo que el centro de buceo/resort y el instructor son responsables de la conducta y supervisión de esta actividad. Entiendo mis responsabilidades y las de mi hijo/a según lo establecido en el video o gráfico sobre Responsabilidades y Riesgos en el Buceo Juvenil. He leído este Reconocimiento, entiendo y acepto los términos y condiciones, y entiendo y acepto que este Reconocimiento es un contrato vinculante entre nosotros, el profesional de buceo, el centro de buceo y PADI.



By signing below the Parent or Court-Appointed Legal Guardian agrees that they are also subject to all the terms of this document, as set forth above.
Parent or Guardian's / Los padre(s) o tutor(es) Name
First Name*
Last Name*
Relationship*
Phone*
Parent or Guardian's / Los padre(s) o tutor(es) Date of Birth*
Date of Birth
Parent or Guardian's / Los padre(s) o tutor(es) Signature*
Electronic Signature Consent / Consentimiento para Firma Electrónica*
 By checking here, you are consenting to the use of your electronic signature in lieu of an original signature on paper. You have the right to request that you sign a paper copy instead. By checking here, you are waiving that right. After consent, you may, upon written request to us, obtain a paper copy of an electronic record. No fee will be charged for such copy and no special hardware or software is required to view it. Your agreement to use an electronic signature with us for any documents will continue until such time as you notify us in writing that you no longer wish to use an electronic signature. There is no penalty for withdrawing your consent. You should always make sure that we have a current email address in order to contact you regarding any changes, if necessary....................................................Al marcar aquí, usted está dando su consentimiento para el uso de su firma electrónica en lugar de una firma original en papel. Usted tiene el derecho de solicitar que firme una copia en papel en su lugar. Al marcar aquí, está renunciando a ese derecho. Después de dar su consentimiento, puede, mediante solicitud escrita a nosotros, obtener una copia en papel de un registro electrónico. No se cobrará ninguna tarifa por dicha copia y no se requiere ningún hardware o software especial para visualizarla. Su acuerdo para usar una firma electrónica con nosotros para cualquier documento continuará hasta que nos notifique por escrito que ya no desea usar una firma electrónica. No hay penalización por retirar su consentimiento. Debe asegurarse siempre de que tengamos una dirección de correo electrónico actual para contactarlo en caso de cualquier cambio, si es necesario.


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