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Centre d escalade le Spot inc
 

Avertissement 

Bien que Le spot centre d'escalade ait pris des mesures responsables pour vous fournir des instructions appropriées afin de vous permettre de profiter de nos installations, nous désirons vous rappeler que l'escalade de bloc et l'entraînement sur l'équipement de conditionnement physique n’est pas sans risques.

Acceptation des risques:

Je reconnais que les éléments suivants décrivent certains, et non la totalité, des risques reliés à la pratique de l'escalade et à l'entraînement :

  • Blessures associées à des chutes (trébucher, tomber, glisser, chuter) et celles associées au mouvement lors de l'utilisation des installations (murs d'escalade, tapis, équipement et espace d'entrainement) et du matériel ex: fracture, foulure, entorse, traumatisme à la tête, au cou et/ou à la colonne vertébrale, etc ;
  • Égratignures, coupures, éraflures, ecchymoses, contusions causées par le matériel, murs, prises, modules d'escalade ;
  • Blessures résultant de la présence, d'actions et /ou de chutes d'autres grimpeurs ;
  • Blessures résultant de comportement négligent de votre part ou de celle d'un autre grimpeur ;
  • Mauvais usage du matériel et des installations ou défaillance du matériel.

Je comprends que la description des risques n'est pas complète et que d'autres risques inconnus ou imprévus peuvent entrainer des blessures, une maladie ou le décès.

Je m'engage à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude sécuritaire et en respectant la politique de santé et sécurité de « Le Spot » dont je confirme avoir reçu une explication lors de ma première visite, pour moi-même ainsi que pour les autres.

J'accepte les risques d'accidents, de maladies, de lésions, d'affections oculaires, de déshydratation, de manque d'oxygène, de problèmes pulmonaires, de stress, de vertige, de mal d'altitude, de chocs nerveux, de paralysie et de décès.

Santé et état physique

Je suis en bonne condition physique et mentale et je n'ai aucun problème de santé qui m'empêche de participer aux activités d'escalade et d'entraînement du Spot, centre d'escalade.

Intoxication

Je comprends que l'activité à laquelle je m'apprête à participer nécessite mon attention absolue et, par conséquent, je confirme n'avoir consommé aucune substance susceptible de provoquer une déficience de mes facultés ou une intoxication quelconque et je ne suis pas en état d'ébriété.

Pertes, vols, bris

 J'atteste que Le Spot, centre d'escalade n'est pas responsable du vol, de la perte ou du bris de mes effets personnels.

Photographies et vidéos

J'accepte qu'on utilise des photos et des vidéos lors de ma présence au Spot centre d'escalade à des fins promotionnelles sans aucune compensation quelle qu'elle soit.

Les vidéos ou les photos pourront être affichés sur Internet via des médias sociaux tels que Facebook, Instgram, Twitter, etc.

Engagement à respecter les règles et règlements

Je m'engage à respecter les règles et règlements du Spot, centre d'escalade.

Le Spot, centre d'escalade se réserve le droit d'exclure toute personne ne se conformant pas aux règlements et/ou représentant un risque pour elle-même ou pour les autres, et ce sans remboursement.

Enfants grimpeurs

J'affirme que l'enfant pour lequel je signe le formulaire est bien sous mon autorité parentale ou que j'en suis le tuteur légal. J'ai lu et compris les règles et règlements et je m'engage à surveiller mon enfant et à faire respecter les règles et règlements.

Fête d'anniversaire :

J'affirme que l'enfant pour qui je signe n'est pas mon enfant mais qu'il est sous ma garde pendant toute la durée de l'activité. J'affirme que les titulaires de l'autorité parentale sont conscients de sa participation à cette activité et qu'ils m'ont fourni les informations nécessaires pour remplir cette renonciation, y compris leurs antécédents médicaux.

Je reconnais avoir lu et compris la reconnaissance et l'acceptation des risques et des responsabilités ci-dessus. J'accepte librement et pleinement d'assumer tous les risques et dangers et la possibilité et blessures, maladie, décès, dommages matériel et immatériels qui en résultent

Je renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu'à toute poursuite en dommage et intérêt.

Décembre 10, 2019

Nom Premier du participant

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Date de naissance Premier du participant*
Signature Premier du participant*
Nom Deuxième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Deuxième du participant*
Nom Troisième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Troisième du participant*
Nom Quatrième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Quatrième du participant*
Nom Cinquième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Cinquième du participant*
Nom Sixième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Sixième du participant*
Nom Septième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Septième du participant*
Nom Huitième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Huitième du participant*
Nom Neuvième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Neuvième du participant*
Nom Dixième du participant

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Date de naissance Dixième du participant*
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Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

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Date de naissance du parent ou du tuteur*
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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