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ASTROCURRICULAR

Renuncia del Programa y Formulario de Consentimiento de los Padres

Liberación Médica de Emergencia y Exención de Responsabilidad

 

RENUNCIA

The Arts, Sports, and Technology Resource Organization (en este documento ASTRO) y sus líderes, directores, oficiales, empleados, contratistas, agentes, voluntarios, miembros y representantes, no son responsables de ninguna lesión, pérdida o daño de ningún tipo que sea sufrido por cualquier persona o su propiedad mientras participa en eventos, competiciones, programas, actividades o viajes con ASTRO y todas las actividades relacionadas asociadas con ASTRO, incluidas las lesiones, pérdidas o daños.

FOTO / IMAGEN DE IMAGEN

Ocasionalmente, tomaremos fotos y / o realizaremos grabaciones de video durante los programas y eventos de ASTRO. ASTRO utiliza las imágenes y / o los videos en nuestro sitio web y en nuestros sitios de redes sociales como Instagram, Facebook y Snapchat, para la promoción de capacidades y el desarrollo de fondos. Nunca haremos referencia a su hijo por su nombre ni proporcionaremos información específica sobre su hijo. También nunca venderemos estas fotos y videos; Los utilizaremos exclusivamente para las redes sociales de ASTRO y los fines mencionados. Al firmar este formulario, usted otorga permiso a ASTRO para utilizar las grabaciones de fotos y videos de su hijo en nuestros materiales promocionales.

ASUNCIÓN DE RIESGOS

EN CONSIDERACIÓN DE ASTRO permitiéndome a mí oa mi hijo participar en eventos, competiciones, programas, actividades o viajar con ASTRO y todas las actividades relacionadas asociadas con ASTRO, incluida la participación en clases ASTROCURRICULAR, grupos de terapia, programas, tutorías, oportunidades de voluntariado, seminarios, ofertas y todos los eventos incluidos y todas las actividades relacionadas con ASTRO, Reconozco que soy consciente de los posibles riesgos, peligros y peligros asociados con la participación en actividades, incluido el posible riesgo de lesiones graves o fatales para mi persona, mi hijo u otras personas.

LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y CONTRATO

1. ASUMIR Y ACEPTAR TODOS LOS RIESGOS que surjan de, relacionados con o relacionados con mi participación o la de mi hijo en las actividades. [de acuerdo]

2. Renunciar y liberar a ASTRO de toda responsabilidad por cualquier pérdida, daño, lesión, muerte o gasto que pueda sufrir yo o mi hijo, o que mis familiares puedan sufrir como resultado de la participación de mi hijo en las actividades Por cualquier causa. [de acuerdo]

3. PARA INDEMNIZAR y RENUNCIAR a HARMLESS ASTRO de cualquier responsabilidad por los daños a la propiedad personal o las lesiones personales a cualquier tercero que resulte de mi participación o la de mi hijo en las actividades. [de acuerdo]

4. PARA INDEMNIZAR Y MANTENER A HARMLESS ASTRO de todos los reclamos, demandas, acciones y costos por cualquier pérdida, lesión, daño o gasto que pueda surgir de mi participación o la de mi hijo en las actividades. [de acuerdo]

PARTICIPACIÓN DE CONSENTIMIENTO

Reconocimiento del Participante:

Yo, el participante abajo firmante, entiendo que soy responsable de actuar de manera segura y responsable, de seguir las instrucciones o instrucciones de las personas a cargo de las actividades de ASTRO, y de obedecer las solicitudes y cumplir con las normas de seguridad según lo indiquen las personas. a cargo, incluidos los líderes designados y los conductores de transporte privado o público. Seré el único responsable de mí mismo, usaré el cinturón de seguridad cuando esté disponible y no molestaré ni distraeré al conductor cuando use el transporte público o privado para viajar hacia y desde las actividades. En todos los eventos deportivos y otras actividades, reconozco que es mi responsabilidad obtener y usar el equipo de seguridad adecuado. No pondré en peligro la seguridad de mí mismo o de otros en ninguna actividad, salidas o eventos deportivos organizados por ASTRO o al usar transporte público o privado para viajar hacia y desde dichas actividades. También entiendo que puedo ser fotografiado o aparecer en video para los fines que ASTRO considere necesarios.

Reconocimiento de los padres / tutores de los participantes

Yo, el padre o tutor legal del Participante, por la presente autorizo ​​y acepto su participación en las clases, programas, seminarios, ofertas y eventos ASTROCURRICULULARES ASTROCURRICULARES, y todas las actividades relacionadas con ASTRO, incluido el uso de transporte público o privado que se considere necesario. por parte de las personas a cargo del evento para que el Participante viaje hacia y desde las actividades, o hasta el CENTRO MÉDICO ADECUADO o HOSPITAL MÁS CERCANO, en el caso de que se considere aconsejable la atención de emergencia u otro tratamiento médico no disponible en el sitio de una actividad. Por la presente, doy mi consentimiento y autorizo ​​el tratamiento médico de emergencia o de otro tipo para el Participante que se considere conveniente en caso de accidente, lesión, enfermedad o muerte durante las actividades de ASTRO. También entiendo que el participante puede ser fotografiado o aparecer en video para los fines que ASTRO considere necesarios.

RECONOCIMIENTO Y FIRMA

ENTIENDO QUE ESTE ES UN ACUERDO LEGAL que es vinculante para mí y para mis herederos, ejecutores, administradores, sucesores y / o cesionarios. HE LEÍDO Y ENTIENDO LOS TÉRMINOS DE ESTE ACUERDO y RECONOCE que al firmar este acuerdo voluntariamente, estoy de acuerdo en cumplir con sus términos y estoy renunciando a ciertos derechos legales que yo o mi hijo (a) puedan tener. [de acuerdo]

Este consentimiento

Seleccione quiénes participarán (las edades elegibles son de 6 a 18 años. Si son 18, solicite la exención para ADULTOS) ...
AdultoMenores
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Terapia de grupo
Programa antes / después de la escuela
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Tutoría vocacional
Mentoría recreativa
Campamento de verano
Guardería para adultos
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asiático
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asiático
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indio americano
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Terapia de grupo
Programa antes / después de la escuela
Voluntario/a
Tutoría vocacional
Mentoría recreativa
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Terapia de grupo
Programa antes / después de la escuela
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Tutoría vocacional
Mentoría recreativa
Campamento de verano
Guardería para adultos
Firma Séptimo Participantes*
Nombre Octavo Participantes

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Escuela actualmente asistiendo *

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Etnicidad *
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Isleño del pacífico
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Terapia de grupo
Programa antes / después de la escuela
Voluntario/a
Tutoría vocacional
Mentoría recreativa
Campamento de verano
Guardería para adultos
Firma Octavo Participantes*
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Escuela actualmente asistiendo *

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Género *
Hombre
Mujer
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Etnicidad *
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Terapia de grupo
Programa antes / después de la escuela
Voluntario/a
Tutoría vocacional
Mentoría recreativa
Campamento de verano
Guardería para adultos
Firma Noveno Participantes*
Nombre Décimo Participantes

Nombre*

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Fecha de nacimiento Décimo Participantes*
Información Décimo Participantes

Escuela actualmente asistiendo *

Grade
Género *
Hombre
Mujer
Otra/Otro
Etnicidad *
Latino
asiático
caucásico
afroamericano
indio americano
Isleño del pacífico
Otro/Otra
¿Para qué te estás registrando?
Terapia de grupo
Programa antes / después de la escuela
Voluntario/a
Tutoría vocacional
Mentoría recreativa
Campamento de verano
Guardería para adultos
Firma Décimo Participantes*
Dirección Participantes
Dirección: 1:*
Nombre de la calle, apartado de correos, nombre de la empresa, a la atención de
Dirección: 2:
Núm. de apartamento, oficina, edificio, planta, etc.
País:*
Localidad:*
Estado/provincia:*
Zip/código postal:*
Dirección de correo electrónico Padre o Guardián

Correo electrónico*

Confirme su correo*
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Permiso de conducir/documento de identidad Padre o Guardián

N. º de su permiso de conducir/documento de identidad*

Estado de expedición*
Transportation and Dismissal Plan

Es esencial que los estudiantes sean recogidos a tiempo todos los días. Si los padres llegan tarde a recoger 3 veces, su hijo puede ser retirado del programa.

Autorizo a las siguientes personas a recoger a mi hijo del campamento de verano (se requiere identificación):


Yo, o las personas que autorizo, recogeremos a mi hijo todos los días en la ubicación seleccionada anteriormente a la hora de salida del programa.*
No
Si
Le doy permiso a mi hijo para caminar a casa después del campamento.*
No
Si

Nombre de la persona autorizada (indique N / A si su hijo es un caminante) *

Relacion

Número de teléfono *

Nombre de la persona autorizada (indique N / A si su hijo es un caminante) *

Relación

Número de teléfono *
Emergency Medical Treatment

Enumere todas las alergias (para incluir alimentos), problemas de salud, medicamentos u otros problemas de salud física o mental que debamos conocer: *

Contacto de emergencia # 1 NOMBRE *

Número de teléfono de contacto de emergencia # 1 *

Contacto de emergencia # 2 NOMBRE *

Número de teléfono de contacto de emergencia # 2 *

Compañía de seguros *

Póliza de seguro # *
Tratamiento medico de emergencia *
En caso de una emergencia, autorizo que mi hijo / a, o yo, sea transportado a la instalación médica de emergencia más cercana. Autorizo el tratamiento médico de emergencia de mi hijo / a en ese establecimiento.
El progenitor o progenitores, o el guardador o guardadores judicialmente designados, deben firmar en representación de cualquier menor participante cuya edad sea inferior a 18 años y asimismo aceptar todas las cláusulas de este documento, tal y como se reflejan arriba, tanto para sí como para el menor.
Nombre Padre o Guardián

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Relación*

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Fecha de nacimiento Padre o Guardián*
Información Padre o Guardián

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Género *
Hombre
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Etnicidad *
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afroamericano
indio americano
Isleño del pacífico
Otro/Otra
¿Para qué te estás registrando?
Terapia de grupo
Programa antes / después de la escuela
Voluntario/a
Tutoría vocacional
Mentoría recreativa
Campamento de verano
Guardería para adultos
Firma Padre o Guardián*
Consentimiento de firma electrónica*
Al marcar aquí, usted acepta el uso de su firma electrónica en lugar de una firma original en papel. Usted tiene el derecho de solicitar que firme una copia en papel. Al marcar aquí, estás renunciando a ese derecho. Después del consentimiento, usted puede, previa solicitud por escrito a nosotros, obtener una copia en papel de un registro electrónico. No se cobrará ninguna tarifa por dicha copia y no se requiere ningún hardware o software especial para verla. Su acuerdo para utilizar una firma electrónica con nosotros para cualquier documento continuará hasta el momento en que nos notifique por escrito que ya no desea utilizar una firma electrónica. No hay penalización por retirar su consentimiento. Siempre debe asegurarse de que tengamos una dirección de correo electrónico actual para contactarlo con respecto a cualquier cambio, si es necesario.


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