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RECONNAISSANCE ET
ACCEPTATION DES RISQUES

AVERTISSEMENT

Les activités ou sports associés à une zone d’escalade ou de bloc, à l’équipement et aux régimes de conditionnement physique (ci-après appelés « l’activité ») comportent des risques considérables. Sachez que l’activité comporte des risques inhérents et qu’il n’est pas possible d’éliminer tous ces risques en raison du caractère unique de l’activité. Les éléments qui confèrent à l’activité son caractère unique comportent des risques de perte ou d’endommagement de votre matériel ainsi que des risques de blessure, de maladie et, dans des cas extrêmes, de traumatisme irréparable ou de décès. Le présent avertissement n’a pas pour objectif de vous faire peur ni de réduire votre enthousiasme pour l’activité. Il vise plutôt à vous renseigner à l’avance sur l’activité et à vous informer des risques inhérents.

 

RECONNAISSANCE DES RISQUES

JE COMPRENDS QUE LES RISQUES LIÉS À L’ESCALADE INTÉRIEURE SONT DE FAÇON PLUS PARTICULIÈRE, MAIS NON-LIMITATIVE, LES SUIVANTS :

1. Glisser, trébucher, tomber ou faire une chute douloureuse en utilisant les installations ou l’équipement, en empruntant un escalier ou en grimpant un mur d’escalade ou encore lorsque je me trouve au pied d’un mur d’escalade, dans les toilettes ou dans les zones de bloc, d’escalade, de réception ou d’entraînement.

2. Me blesser en effectuant un déplacement horizontal ou en pratiquant l’escalade ou la désescalade.

3. Me blesser à la suite d’une utilisation inadéquate des installations ou de l’équipement ou en raison de la défaillance d’un équipement.

4. Être incapable de pratiquer en toute sécurité l’escalade intérieure parce que mon état de santé, ma force physique, ma coordination, mon sens de l’équilibre ou ma capacité de suivre et de donner des directives lors de l’escalade ou de l’entraînement sont insuffisants.

5. Courir un risque d’accident accru en raison de la fatigue, d’un frisson ou d’un étourdissement qui réduit le temps de réaction.

6. M’infliger une égratignure causée par la texture du mur d’escalade ou des prises.

7. Me blesser en raison de la présence, des actions ou des chutes d’autres personnes.

Je comprends que la description des risques n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entraîner une blessure, une maladie ou le décès.

 

SANTÉ ET ÉTAT PHYSIQUE

J’atteste que mon état physique est bon et que je ne souffre d’aucun problème de santé qui m’empêche de participer aux activités de FREDERICTON BOULDERING CO-OP.

 

ACCEPTATION DES RISQUES

J’accepte tous les risques de blessure, d’accident ou de maladie, notamment les risques d’entorse, de déchirure d’un muscle ou d’un ligament, de fracture d’os, de blessure à un œil, de coupure, de plaie, d’éraflure, d’égratignure, de contusion, de déshydratation, de manque d’oxygène (anoxie), d’exposition, de mal d’altitude, de blessure à la tête, au cou ou à la colonne vertébrale, de choc, de paralysie ou de décès.

 

ENGAGEMENT À SUIVRE LES RÈGLES ET RÈGLEMENTS

Je m’engage à suivre les règles et règlements de FREDERICTON BOULDERING CO-OP, lesquels sont affichés sur le babillard du gymnase. Vous pouvez obtenir sur demande une copie papier de ces règles et règlements.

 

FREDERICTON BOULDERING CO-OP se réserve le droit de refuser l’accès à toute personne qui ne respecte pas les règles et règlements ou qui adopte une conduite imprudente relativement à l’escalade intérieure dans les installations de FREDERICTON BOULDERING CO-OP. Veuillez lire le paragraphe ci-dessous puis apposer vos initiales à l’endroit prévu à cette fin pour indiquer que vous avez lu le paragraphe et que vous y consentez. « J’ai lu et compris le présent formulaire de reconnaissance et d’acceptation des risques et responsabilités et je m’engage à respecter les règles et règlements de FREDERICTON BOULDERING CO-OP. »

INITIALES

 

« Par les présentes, je dégage FREDERICTON BOULDERING CO-OP et ses administrateurs, dirigeants, employés et mandataires de toute responsabilité pour toute blessure subie en raison de ma négligence ou de ma faute. »

Des photos promotionnelles peuvent être prises de vous. Si vous ne souhaitez pas figurer sur les photos, veuillez en informer le personnel.

Veuillez apposer votre signature au bas de la page pour indiquer que vous comprenez et acceptez les risques mentionnés dans le présent document. Si vous avez moins de 18 ans, votre parent ou tuteur légal doit signer le formulaire.

Aujour'dui: Août 4, 2020

Nom Premier Climber's

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier Climber's*
Signature Premier Climber's*
Nom Deuxième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Deuxième Climber's*
Nom Troisième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Troisième Climber's*
Nom Quatrième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Quatrième Climber's*
Nom Cinquième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Cinquième Climber's*
Nom Sixième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Sixième Climber's*
Nom Septième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Septième Climber's*
Nom Huitième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Huitième Climber's*
Nom Neuvième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Neuvième Climber's*
Nom Dixième Climber's

Prénom*

Nom*
Date de naissance Dixième Climber's*
Adresse Climber's
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
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Ville:*
État/Province:*
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Adresse courriel du parent ou du tuteur

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Confirmer l’adresse courriel*
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Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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