Loading...

本人 (以下简称“参与人” ) November 15, 2024 日签署“免除责任、放弃索赔、承担风险 和赔偿协议”(RELEASE OF LIABILITY, WAIVER OF CLAIMS, ASSUMPTION OF RISKS AND INDEMNITY AGREEMNT),以豁免温哥华户外活动社团(VanOutdoors Society)以及所有相关 或关联公司及其各自的所有者、董事、高级职员、雇员、代理人、代表、教师、导游、承包商、分 包商、赞助人、继承人和受让人(以下统称为“被免责人”)的责任。

 


在本“免责协议”中,“冒险活动”一词应包括被免责人提供、安排、组织、进行、指导、赞助或授权的 所有活动、事件或服务,包括但不限于:步行、爬山、山地自行车、漂流、划独木舟、皮划艇、直 立式划桨板、尾波板、游泳、滑雪/滑雪板、雪鞋、狗拉雪橇、野营、滑冰、骑马、攀岩、绳索挑战/ 索道滑行、四驱车观光和志愿农务活动,包括说明会和指导讲座或课程、运输、车辆装卸、设备搬 运、住宿(包括野营或户外过夜)、食品和饮料、供水以及由被免责人提供或安排的所有娱乐和技 能发展活动。

确认-安全                                                                               

                                                   


我承认我已经被告知,我在参加“冒险活动”时一定要穿戴恰当的安全或防护装备。正确使用设备的 说明可从指导提供者那里获得。我知道冒险活动和身体承受力量所导致的体力消耗可能激活或加重 先前存在的伤势、状况、症状或先天性缺陷。如果我知道或怀疑我的身体状况可能不宜参加“冒险活 动”,我应寻求就医。 

 

我知道在参加“冒险活动”时,我不应处于毒品和/或酒精的影响中。

  

风险的描述和承担                                                                        

 

“冒险活动”存在许多潜在的风险、危险和危害,包括重伤或死亡的风险。 


用于“冒险活动”的地形是不受控制的、无标记的、未经探查的,涉及许多风险、危险和危害。与“冒 险活动”相关的风险、危险和危害可能由自然力或行经该地的人员引起,可能包括但不限于:  


往返交通过程中发生的事故;跌落、绊倒和滑倒;地形的极端变化,包括隐藏或暴露的岩 石、巨石、冰、原木、树桩、树根、交错倒下的树木、树坑、树木和其他物体;坠落的树 木;静止和流动的水;湖泊、溪流、小溪和河流,包括渡口;寒冷水浸;被树木、原木、 岩石或设备围困;溺水;能见度有限;在几乎没有预警的情况下遭遇多变、剧烈或快速变 化的天气,包括暴风雨、大风和闪电;危险和不可预测的水环境,包括海浪、水流、急 流、浪花形成的白色水域、瀑布;与岩石、树、原木、交错倒下的树木、其他参与者或其 他设备的碰撞;体温过低;体温过高;冻伤;失去平衡或控制和摔倒,特别是在陡峭、湿 滑或行走困难的地形上;难以或无法控制自己的速度和方向;判断错误;缺乏准备;设备 不充分、不适当或准备、调节不当;设备不工作、有故障或丢失;个人财产的损失或损 坏;不能安全地或在自己能力范围内或在指定区域内行动;与车辆、其他人或物体碰撞; 遭遇家畜或野生动物;被动物咬伤;迷路、偏离路线或与自己的同伴走散;自己或他人的 个人行为;驾驶条件不可靠或危险的偏远地区;以及在恶劣路况的道路上行驶。

  

当地通讯困难,从这些区域内与外界进行通信可能是困难的或不可能的,并且在发生事故 时,可能没有现成的救援和医疗服务或无法提供。  

 


我知道参与“冒险活动”的风险还可能包括被免责人的疏忽。我理解,疏忽包括被免责人未能采取合 理保护措施使我免于遭受“冒险活动”的风险、危险和危害。我自愿接受并完全承担所有此类风险、 危险和危害,以及由此造成的人身伤害、死亡、财产毁损和损失的可能性。  

我知道,温哥华户外社团不为我的意外死亡、残障、生活、残疾或医疗费用承担任何责任,如果需 要,为我参加“冒险活动”而购买额外的保险是我本人的责任。 

 

 免除责任、放弃索赔和赔偿协议                                       


鉴于被免责人同意我参与“冒险活动”,允许我使用设备和车辆,以及出于其他良好和有价值的 考虑,兹于自由、自愿、无胁迫的情况下,我同意以下事项:

1.  

免除我现在或将来可能对被免责人提出的任何及所有索赔,对于由于被免责人的疏 忽、违约或违反任何法定或其他看护义务而使我可能遭受的任何损失、损害、费用或 伤害(包括死亡)或因我参与“冒险活动”而致我和我的最近亲可能遭受的任何及所有 责任,免除被免责人的责任。我理解,疏忽包括被免责人未能采取合理保护措施使我 免于遭受“冒险活动”的风险、危险和危害,包括上述风险。 

 

2. 我同意,对于因我参与“冒险活动”而对任何第三方造成的任何财产损失或人身伤 害,我将免除被免责人的责任,使其免受损害和赔偿。 


3. 我同意免除被免责人的责任,使其不承担任何及所有支出,其中包括我本人(或以 未成年人的名义——如果我作为参加“冒险活动”的未成年人父母来执行此免责协议 的话)提起的法律或行政诉讼所产生的法律费用和/或和解金和/或开庭或审裁费 用。 


4. 如果我在参加冒险活动时因意外、疾病或任何医疗问题需要急救或紧急医疗,我同 意接受被免责人认为必要的治疗。  

 

5. 如果我需要意外或紧急疏散、救援、急救或医疗,我同意我将承担与该意外或紧急 疏散、救援、急救或医疗相关的所有成本和费用,这些成本和费用将不由被免责人 承担。 

 

6. 我同意,对于因我参与冒险活动而需的任何急救、治疗或服务,我将免除被免责人 的责任,使其免受因此产生的任何及所有损失及赔偿。  


7. 我理解,被免责人没有任何责任或义务提供财政援助或其他援助,包括但不限于医 疗、健康或残障保险。 


8. 我确认,没有合资格医学专业人员建议我不要参加户外活动。  


9. 如果我因无行为能力而死亡,本免责协议对我的继承人、最近亲、遗嘱执行人、管 理人、受让人和代表具有约束力。

  

10. 本免责协议以及本免责协议各方之间的任何权利、责任和义务仅受不列颠哥伦比亚 省法律管辖,并根据该省法律进行解释,其他管辖区无权管辖和解释。 


11. 涉及本协议各方的任何诉讼应仅在不列颠哥伦比亚省提起,且应在不列颠哥伦比亚 省法院的专属管辖范围内提起。  


签订本免责协议,表示除本免责协议中的规定外,我不依赖于被免责人就参与冒险活动的 安全性做出的任何口头或书面陈述或声明。

 

照片/视频的发布——我理解,在冒险活动期间,我可能会被拍照或录像,并且我同意拍 摄的这些照片和/或视频可用于个人、广告、促销或营销目的。

I Agree


我确认我已阅读并理解本免责协议,而且,自愿签署本协议,表示我同意遵守这些条款。 我知道,签署本免责协议,表示我放弃我或我的继承人、执行人、管理人、受让人和代表 可能对被免责人拥有的某些法律权利。 

I Agree

 

温哥华户外社团(VanOutdoors Society)

父母/监护人知情同意及风险确认书 

 请仔细阅读

 

A. 信息

我的孩子将有机会在  温哥华户外社团

的监督下参加以下项目或活动。 


由父母或监护机构填写

活动: 温哥华户外社团 君子课程

日期:  2022年9月17日 至 2023年7月31日

地点:PMA高中和大温地区

负责领队/教练: James Roche, Spyros Bormann

其他监督协助: Kathy Leung, Chris Hughes, Kaelan Fleming Frame

 

其他信息(设备、成本等) 

 

 

领队/教练将尽一切合理努力确保:

a) 对从事该项目或活动的未成年人予以充分的监督。

b) 活动地点对于预期的娱乐和教育目标来说是恰当的。

c) 项目或活动地点和/或设施符合适用的健康和安全标准。

d) 活动中提供或使用的所有设备均已经过检查,并被认为是适当、安全和维护良好的。 

 

潜在危险可能包括但不限于:

往返交通过程中发生的事故;跌落、绊倒和滑倒;地形的极端变化,包括隐藏或暴露的岩石、巨 石、冰、原木、树桩、树根、交错倒下的树木、树坑、树木和其他物体;坠落的树木;静止和流 动的水;湖泊、溪流、小溪和河流,包括渡口;寒冷水浸;被树木、原木、岩石或设备围困;溺 水;能见度有限;在几乎没有预警的情况下遭遇多变、剧烈或快速变化的天气,包括暴风雨、大

 


风和闪电;危险和不可预测的水环境,包括海浪、水流、急流、浪花形成的白色水域、瀑布;与 岩石、树、原木、交错倒下的树木、其他参与者或其他设备的碰撞;体温过低;体温过高;冻 伤;失去平衡或控制和摔倒,特别是在陡峭、湿滑或行走困难的地形上;难以或无法控制自己的 速度和方向;判断错误;缺乏准备;设备不充分、不适当或准备、调节不当;设备不工作、有故 障或丢失;个人财产的损失或损坏;不能安全地或在自己能力范围内或在指定区域内行动;与车 辆、其他人或物体碰撞;遭遇家畜或野生动物;被动物咬伤;迷路、偏离路线或与自己的同伴走 散;自己或他人的个人行为;驾驶条件不可靠或危险的偏远地区;以及在路况恶劣的道路上行 驶。

 

项目或活动地点通讯困难,从这些区域内与外界进行通信可能是困难的或不可能的,并且在 发生事故时,可能没有现成的救援和医疗服务或无法提供。

除急救外,可能没有现成的医疗协助。

B. 父母/监护人知情同意及风险确认书 

 

1. 后勤(由父母或监护机构完成) 


交通: 由温哥华户外社团提供交通

 

 

出发:活动日早上9点出发

 

 

返回:活动日下午4点返回

 

 

住宿 : PMA学生宿舍,露营帐篷,活动租赁的木屋或酒店(根据每一个活动地点和内容来决定)

  

 

2. 我接受上述活动的交通方式。 

I Agree

3. 我很满意,我已被告知在我认为必要时我有权获得关于本项目或活动的尽可能多的信息, 包括除领队/教练所提供的之外的信息,有关与项目或活动相关的风险和危害的性质和程 度,我都不是仅依赖于领队/教练提供的信息。

I Agree
 

4. 我自愿地承担项目或活动性质固有的风险和危害,同时,理解并承认,作为参与者,我的 孩子可能因意外事件遭受人身伤害和潜在的严重伤害或死亡。 

I Agree
 

5. 我的孩子已被告知,他/她要遵守规则和条例,包括有关土地管理局对参与项目或活动的未 成年人的指示和说明。对此,他/她已同意。其中应包括他/她在参加活动或项目之前所参 加所有介绍性会议和所有必须参加的会议。

I Agree
 

6. 如果我的孩子在参加项目或活动时不遵守针对参与者的规则和规定,纪律处分可能要么要 求他/她不再参加该项目或活动,要么联系我将他/她接走(除非我允许他\她使用其他恰当 的交通工具)。 

I Agree

7. 我承认,如果我的孩子存在可能影响他/她参与所述项目或活动的任何病情或健康问题,我 有责任告知领队/教练。

I Agree
 

8. 我理解,没有规定要求为我的孩子或本活动的其他参与者提供意外死亡、残疾、伤残或医 疗费用保险。 

I Agree

9. 我同意,领队/教练可为我的孩子寻求其认为可能必要的医疗和服务以确保孩子的健康和安 全,而我应对此类医疗和服务应承担经济责任。 

I Agree

10. 基于我在此所述的理解、承认和认同,我同意准许 ( 未成年人姓名) 在领队/教练的监督下参与本项目或活动。

I Agree

 

 

 

 

 









First 参加者 Name

First Name*

Last Name*

Phone*
First 参加者 Date of Birth*
First 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
First 参加者 Signature*
Second 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Second 参加者 Date of Birth*
Second 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
Third 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Third 参加者 Date of Birth*
Third 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
Fourth 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Fourth 参加者 Date of Birth*
Fourth 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
Fifth 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Fifth 参加者 Date of Birth*
Fifth 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
Sixth 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Sixth 参加者 Date of Birth*
Sixth 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
Seventh 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Seventh 参加者 Date of Birth*
Seventh 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
Eighth 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Eighth 参加者 Date of Birth*
Eighth 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
Ninth 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Ninth 参加者 Date of Birth*
Ninth 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
Tenth 参加者 Name

First Name*

Last Name*
Tenth 参加者 Date of Birth*
Tenth 参加者 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
家长 Email Address

Email*

Confirm Email*
Check to receive information, news, and discounts by e-mail.
Parent(s) or court-appointed legal guardian(s) must sign for any participating minor (those under 18 years of age) and agree that they and the minor are subject to all the terms of this document, as set forth above.


By signing below the parent or court-appointed legal guardian agrees that they are also subject to all the terms of this document, as set forth above.
家长 Name

First Name*

Last Name*

Phone*
家长 Date of Birth*
家长 Information

紧急联系人(姓名,关系和电话号码)

医疗信息(过敏,药物治疗,您希望我们了解的健康问题)

学习障碍(自闭症,失语症,多动症,失神症,和执行功能等)

Health Card Number 医保卡号

Medical Information (Dietary Concerns, Allergies, Medications, Pertinent Medical Information) 医疗信息(饮食问题、过敏、药物、相关医疗信息)
Medical Information (Please check one or more of the following) 医疗信息(请勾选以下一项或多项)
Allergies 过敏
Anxiety 焦虑
Asthma 哮喘
Back Pain 背部疼痛
Broken Bones 骨折
Concussion 脑震荡
Depression 抑郁症
Diabetes 糖尿病
Infectious Disease 传染性疾病
Knee Injury 膝盖受伤
Medications 药物
Obesity 肥胖
Other Mental Health 其它精神健康
Substance Abuse 滥用药物
Surgeries 手术
Other Medical Concerns 其它医疗问题
** No Medical Concerns ** 没有医疗问题 **

If you have any health concerns please expand on medications, treatments or any other information needed. 如果您有任何健康问题,请详细描述: 服用的药物、治疗的方式或其他需要的相关信息。

Learning Disabilities (Autism, Dislexia, ADHD, Dispraxia, Executive Functioning etc.) 学习障碍(自闭症、阅读障碍、注意力缺陷多动障碍、阅读障碍、执行功能等)
Please indicate the vaccines you have completed. 请告知您已接种的疫苗:
Measles 麻疹
Chicken Pox 水痘
Dipherea 白喉
Mumps 流行性腮腺炎
DTaP-HB-IPV-Hib: Diphtheria, Tetanus, Pertussis (whooping cough), Hepatitis B (HB), Polio (IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib) 白喉、破伤风、百日咳、乙型肝炎(HB)、脊髓灰质炎(IPV)、乙型流感嗜血杆菌(Hib)
Rotavirus 轮状病毒
Pneumococcal Cojugate 肺炎
MMR: (Measles, Mumps, Rubella) (麻疹、腮腺炎、风疹)
Tdap-IPV: (tetanus, diphtheria, pertussis, polio) (破伤风、白喉、百日咳、小儿麻痹症)
Hepatitis A 甲型肝炎
Varicella 水痘
Influenza 流感
MMRV: (measles, mumps, rubella, varicella) (麻疹、腮腺炎、风疹、水痘)
COVID-19 新冠病毒
家长 Signature*
Electronic Signature Consent*
By checking here, you are consenting to the use of your electronic signature in lieu of an original signature on paper. You have the right to request that you sign a paper copy instead. By checking here, you are waiving that right. After consent, you may, upon written request to us, obtain a paper copy of an electronic record. No fee will be charged for such copy and no special hardware or software is required to view it. Your agreement to use an electronic signature with us for any documents will continue until such time as you notify us in writing that you no longer wish to use an electronic signature. There is no penalty for withdrawing your consent. You should always make sure that we have a current email address in order to contact you regarding any changes, if necessary.


One or more problems exist. Please scroll up.




Powered by  Smartwaiver - TRY IT FREE!