Chargement...

Déclaration du participant au cours PADI Discover Scuba Diving

Prendre soigneusement connaissance des paragraphes suivants.

Cette déclaration, qui comporte un questionnaire médical, une exonération de responsabilité et acceptation des risques (déclaration des risques et responsabilités), un accord de divulgation et d’acceptation de non-mandataire et une révision des connaissances et des conditions de sécurité de Discover Scuba Diving, vous informe de certains risques potentiels accompagnant la plongée et le comportement dont vous devrez faire preuve durant le programme PADI Discover Scuba Diving. Si vous êtes mineur, votre parent ou tuteur doit prendre connaissance de ce Guide et signer au verso.

Vous devrez également apprendre auprès du PADI Professional d’importantes règles de sécurité concernant la respiration et l’égalisation en cours de plongée. La plongée scaphandre et l’utilisation d’un matériel de plongée sans supervision ou instructions adéquates peuvent entraîner des blessures graves ou mortelles. Vous devez être formé à son utilisation sous la supervision directe d’un instructeur qualifié.

Accord de divulgation et d’acceptation de non-mandataire

Je reconnais et conviens que les PADI Members (« Membres »), y compris  PANAMA DIVE CENTER et/ou tous PADI Instructors et Divemasters associés au programme auquel je participe sont autorisés à utiliser diverses marques commerciales de PADI et à dispenser une formation PADI mais ne sont pas des agents, employés ou concessionnaires de PADI Americas, Inc ou de ses sociétés apparentées, subsidiaires ou filiales (« PADI »). 

Je reconnais de plus que les activités commerciales des Membres sont indépendantes et 

ne sont ni détenues ni exploitées par PADI et que, bien que PADI établisse les normes des programmes de formation à la plongée PADI, elle ne saura être responsable ni ne pourra contrôler l’exploitation des activités commerciales des Membres, le déroulement courant des programmes PADI ou la supervision des plongeurs par les Membres ou leur personnel. Je reconnais et conviens de plus, en mon nom et en celui de mes héritiers et de ma succession, que, dans le cas de blessure ou de décès durant ces activités, ni moi ni ma succession ne chercheront à tenir PADI responsable des actions, des inactions ou de la négligence de PANAMA DIVE CENTER SA et/ou des instructeurs et divemasters associés à l’activité.

J’accepte

Exonération de responsabilité civile et acceptation des risques

Je affirme par les présentes être conscient que la plongée scaphandre et en apnée s’accompagnent de risques inhérents pouvant entraîner des blessures graves ou mortelles.

Je reconnais que la plongée à l’air comprimé comporte certains risques inhérents ; des accidents de décompression, des embolies ou autres accidents hyperbares peuvent survenir qui nécessitent un traitement en caisson hyperbare. Je reconnais de plus que ce programme peut se dérouler en site éloigné, en termes de temps de parcours et/ou de distance, d’un caisson hyperbare. En dépit de l’absence d’un caisson hyperbare ou d’un centre médical à proximité du site de plongée, je reste sur ma décision de participer à ce programme.

Les informations que j’ai fournies sur mes antécédents médicaux dans le questionnaire médical sont exactes à ma connaissance. Je conviens d’accepter la responsabilité d’omissions en rapport avec la non divulgation d’états de santé actuels ou passés.

Je reconnais et conviens que ni les professionnels de la plongée dispensant ce programme ni les installations au travers desquelles ce programme est offert, PANAMA DIVE CENTER SA ni PADI Americas, Inc., ni ses filiales ou subsidiaires, ni leurs employés, administrateurs, agents ou cessionnaires (ci-après « Parties exonérées ») ne sauront être aucunement tenus responsables de toute blessure, accident mortel ou autre dommage encourus par moi ou par ma famille, ma succession, mes héritiers ou mes cessionnaires et pouvant découler de ma participation à ce programme ou suite à la négligence, active ou passive, des Parties exonérées.

Afin de pouvoir être admis à ce cours, j’assume personnellement par les présentes tous risques, prévisibles ou non, de préjudice, blessure ou dommages auxquels je pourrais être exposé dans le cadre de ma participation à ce programme, y compris, mais non de façon limitative, lors du perfectionnement des connaissances et d’activités en milieu protégé et/ou en milieu naturel.

Je dégage et décharge de plus le programme Discover Scuba Diving et les Parties exonérées de toute réclamation ou poursuite entreprise par moi, ma famille, ma succession, mes héritiers ou cessionnaires en rapport avec ma participation à ce programme.

Je reconnais que la plongée en apnée et la plongée scaphandre sont des activités ardues, que je vais faire des efforts physiques durant ce programme et que si j’encourais un accident suite à une crise cardiaque, panique, hyperventilation ou autre, j’en accepterais expressément le risque et n’en tiendrais pas responsable les Parties exonérées.

Je déclare de plus être d’âge légal et légalement compétent pour signer la présente exonération de responsabilité et acceptation des risques ou avoir obtenu le consentement écrit de mon parent ou tuteur.

Je reconnais que les conditions des présentes sont contractuelles et non seulement formelles, que j’ai signé le présent accord de mon plein gré et en sachant que je consens par les présentes à renoncer à mes droits. Je conviens également que si toute provision du présent Contrat s’avère inexécutable ou invalide, elle sera supprimée ce Contrat. Le reste du présent Contrat sera alors interprété comme si la provision inexécutable n’en avait jamais fait partie.

Je reconnais et conviens que je renonce non seulement à mon droit de poursuivre les Parties exonérées mais également à tous droits de poursuite à l’encontre des Parties exonérées que mes héritiers, cessionnaires ou bénéficiaires pourraient avoir en rapport avec ma mort. J’affirme de plus être autorisé à le faire et déclare que mes héritiers, cessionnaires et bénéficiaires seront préclus de prétendre autrement du fait des déclarations que j’ai faites aux Parties exonérées.

Je PAR CE MOYEN DÉGAGE ET DÉCHARGE LES PROFESSIONNELS DE LA PLONGÉE DISPENSANT CE PROGRAMME, LES INSTALLATIONS AU TRAVERS DESQUELLES LE PROGRAMME EST DISPENSÉ ET PADI AMERICAS, INC., AINSI QUE TOUTES ENTITÉS APPARENTÉES ET PARTIES EXONÉRÉES TELLES QUE DÉFINIES PLUS HAUT DE TOUTE RESPONSABILITÉ QUELLE QU’ELLE SOIT EN CAS DE BLESSURE, DOMMAGES MATÉRIELS OU HOMICIDE DÉLICTUEL, QUELLE QU’EN SOIT LA CAUSE, Y COMPRIS MAIS NON DE FAÇON LIMITATIVE, LA NÉGLIGENCE, PASSIVE OU ACTIVE, DES PARTIES EXONÉRÉES

JE ME SUIS BIEN INFORMÉ SUR LE CONTENU DE CETTE EXONÉRATION DE RESPONSABILITÉ ET ACCEPTATION DES RISQUES ET DE L’ACCORD DE DIVULGATION ET D’ACCEPTATION DE NON-MANDATAIRE EN EN LISANT LE TEXTE DES DEUX AVANT DE SIGNER CI-DESSOUS POUR MOI ET POUR MES HÉRITIERS ET J’AFFIRME QUE LE QUESTIONNAIRE MÉDICAL EST EXACT. 

Politique de paiement :

Je comprends que l'entièreté du paiement est dû au plus tard, le jour précédant le tour. Si le paiement n'est pas fait, le centre de plongé se réserve le droit de libérer la place pour quelqu'un d'autre. De plus, je comprend que le paiement effectué n'est pas remboursable si l'annulation est réalisé les 48 heures avant le tour. En signant ceci, j'accepte la politique de paiement mentionnée ci-dessus.

J’accepte

Location d'équipement :

Par la présente j'affirme que tout équipement qui m'est loué durant la durée de l'excursion est sous ma responsabilité et je comprend que je serais rendu responsable en cas de perte ou de dommage. Si je ne remet pas l'équipement dans les même conditions qu'il m'a été confié, j'accepte que les frais suivants seront appliqués : masque $40, palmes $50, Combinaison $230, gilet stabilisateur $250, ceinture $30 + $3 pour chaque poid perdu.

J’accepte

date du jour : Février 20, 2024




Nom du Premier participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Premier participant*
Données du Premier participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Signature du Premier participant*
Nom du Deuxième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Deuxième participant*
Données du Deuxième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Troisième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Troisième participant*
Données du Troisième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Quatrième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Quatrième participant*
Données du Quatrième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Cinquième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Cinquième participant*
Données du Cinquième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Sixième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Sixième participant*
Données du Sixième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Septième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Septième participant*
Données du Septième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Huitième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Huitième participant*
Données du Huitième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Neuvième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Neuvième participant*
Données du Neuvième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Dixième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Dixième participant*
Données du Dixième participant

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Adresse participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel Parent(s) ou tuteur(s)

Adresse courriel*
Je souhaite recevoir des informations et des nouvelles par e-mail.
Une copie signée de cette décharge sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez fournie.
Examen Medical du Plongeur ' Questionnaire

La plongée sous-marine et l'apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l'une de ces condi-tions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas re-prises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l'apnée. Ce for-mulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

Instructions

Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d'apnée.

Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.

1. J'ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques, sanguins ou j'ai été diagnostiqué avec le COVID-19.*
Non
Oui
2. Je suis âgé de plus de 45 ans.*
Non
Oui
3. J'ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n'ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.*
Non
Oui
4. J'ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.*
Non
Oui
5. J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j'ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.*
Non
Oui
6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.*
Non
Oui
7. Je suis actuellement sous traitement (ou j'ai eu besoin d'un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l'alcool; ou, on m'a diagnostiqué un trouble d'apprentissage.*
Non
Oui
8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.*
Non
Oui
9. J'ai eu des problèmes d'estomac ou d'intestin, y compris une diarrhée récente.*
Non
Oui
10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l'exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).*
Non
Oui

Si vous avez répondu NON pour les 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n'est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant.

Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-dessus, vous devez remplir un questionnaire médical plus détaillé. DEMANDEZ L'AIDE de l'un de nos membres du personnel.

Déclaration du participant: J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j'ai répondu de manière inexacte, ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.*
Oui, je suis d'accord. J'ai répondu NON à toutes les questions.
Oui je suis d'accord. J'ai répondu OUI à une ou plusieurs questions et je demande de l'aide.
Le(s) parent(s) ou le(s) tuteur(s) légal(s) nommé(s) par le tribunal doit signer pour tout mineur participant (âgé de moins de 18 ans) et accepter que lui-même et le mineur soient soumis à toutes les conditions du présent document, énoncées ci-dessus.


En signant ci-dessous le parent ou tuteur nommé par le tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom Parent(s) ou tuteur(s)

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Parent(s) ou tuteur(s)*
Données Parent(s) ou tuteur(s)

Quand allez-vous plonger avec nous? *
Pays d'origine*
Êtes-vous un résident panaméen?*
No
Yes

Numéro de passeport ou Cedula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet stabilisateur?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Signature Parent(s) ou tuteur(s)*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




Powered by  Smartwaiver - TRY IT FREE!