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ACCORD DE NON-RESPONSABILITÉ ET D’ACCEPTATION DE RISQUES

Lisez attentivement et remplissez tous les espaces, puis signez.

J´affirme par les présentes savoir que la plongée avec tuba ou bouteille d’oxygène comporte des risques inhérents pouvant causer des lésions graves, voire mortelles. 

Je comprends que la plongée avec de l’air comprimé comporte divers risques inhérents, notamment de mal de décompression, d’embolie et d’autres lésions hyperbares/de dilatation d’air nécessitant un traitement dans une chambre hyperbare. Je comprends aussi que les sorties de plongée en milieu naturel nécessaires à ma formation et à ma certification peuvent avoir lieu sur un site éloigné d’une chambre hyperbare, en termes de temps de trajet ou de distance, voire les deux. Néanmoins, malgré l’absence d’une chambre hyperbare à proximité du site de plongée, je choisis de participer à ces plongées de formation.

Je comprends et j’accepte que ni mon ou mes instructeurs, ni le centre grâce auquel je reçois ma formation, PANAMA DIVE CENTER, S.A., ni PADI Americas, Inc., ni ses sociétés affiliées ni PADI Americas, Inc., ni ses sociétés affiliées ou ses filiales, ni aucun de leurs employés, administrateurs, agents, sous-traitants ou

ayant-droits (ci après les « Parties non responsables »), ne peuvent être tenus responsables de quelque façon que ce soit pour une blessure quelconque, même mortelle, ou un dommage quelconque subi par moi, ma famille, ma succession, mes héritiers ou mes ayant-droits à cause de ma participation à ce programme de plongée ou à cause de la négligence d’une partie, y compris les Parties non responsables, peu importe que ce soit de façon active ou passive.

Si je reçois l’autorisation de participer à ce programme (et à une plongée d’aventure optionnelle) constituant ci après « le Programme », j’accepte par les présentes d’assumer tous les risques de ce programmes qu’ils soient prévisibles ou non, susceptibles de survenir dans le cadre de ce programme, notamment durant les cours théoriques, durant les activités en milieu protégé et durant les activités en milieu naturel.

Je dégage également de toute responsabilité le Programme et les Parties non responsables relativement à toute réclamation ou poursuite intentée par moi, ma famille, ma succession, mes héritiers et mes ayant droits, découlant de mon inscription et de ma participation au Programme, ce qui s’applique notamment aux réclamations durant le programme ou après l’obtention de ma certification.

Je comprends également que la plongée avec tuba ou bouteille d’oxygène est une activité physiquement exigeante, que je ferai des efforts physiques durant ce programme et que si je souffre d’une attaque cardiaque, de panique, d’hyperventilation, noyade, etc., j’assumerai les risques associés à ces événements et que je n’en imputerai jamais la responsabilité aux Parties non responsables.

Je déclare aussi avoir atteint l’âge de la majorité et être légalement autorisé à signer cet Accord de non-responsabilité, ou encore avoir obtenu le consentement écrit d’un de mes parents ou de mon tuteur. Je comprends que les présentes ont une valeur contractuelle allant bien au-delà de simples considérations et je reconnais avoir signé librement cet Accord en sachant parfaitement que je renonçais de la sorte à mes droits légaux. J’accepte également que si une clause de cet Accord s’avère inapplicable ou invalide, cette clause sera supprimée de l’Accord. Le reste de cet Accord sera ensuite interprété comme si la clause inapplicable n’en avait jamais fait partie.

Je comprends et j’accepte que je renonce non seulement à mon droit de poursuivre les Parties non responsables, mais aussi à tous les droits que mes héritiers, mes ayant-droits ou mes bénéficiaires pourraient avoir de poursuivre les Parties non responsables à la suite de mon décès. J’affirme également avoir l’autorité d’agir de la sorte et que mes héritiers, ayant-droits ou bénéficiaires ne pourront pas agir autrement à cause de mes déclarations en faveur des Parties non responsables.

J'ACCEPTE PAR LES PRESENTES D’EXEMPTER ET DEGAGER DE TOUTE , LE CENTRE DE PLONGEE VIA LEQUEL JE REÇOIS MA FORMATION, PANAMA DIVE CENTER, S.A., PADI AMERICAS, INC. ET TOUTES LES ENTITES RELIEES IDENTIFIEES CI-DESSUS RELATIVEMENT A TOUTE RESPONSABILITE CONCERNANT UNE BLESSURE, DES DOMMAGES MATERIELS, UN DECES IMPUTABLE A UNE FAUTE, QUELLE QU’EN SOIT LA CAUSE, NOTAMMENT A CAUSE D’UNE NEGLIGENCE ACTIVE OU PASSIVE DES PARTIES NON RESPONSABLES.

JE ME SUIS BIEN RENSEIGNE ET J’AI BIEN INFORME MES HERITIERS SUR LE CONTENU DE CET ACCORD DE NON RESPONSABILITE ET D’ACCEPTATION DE RISQUES EN LE LISANT ATTENTIVEMENT AVANT DE LE SIGNER EN MON NOM ET AU NOM DE MES HERITIERS.

Agréement des standars de partiques de plongée sécuritaires.

Ceci est une déclaration dans laquelle vous êtes informé des pratiques de plongée sûres et bien établies pour le snorkelling et la plongée sous-marine. Ces pratiques ont été compilées pour la révision de vos connaissances et visent à augmenter votre confort et votre sécurité en plongée. Votre signature sur cette déclaration est nécessaire pour prouver que vous êtes au courant de ces pratiques de plongée sécuritaires. Lisez et commentez la déclaration avant de la signer. Si vous êtes mineur, ce formulaire doit également être signé par un parent ou un tuteur. Je comprends qu'en tant que plongeur je devrais:

1. Maintenir une bonne condition physique et mentale pour la plongée. Évitez d'être sous l'influence d'alcool ou de drogues dangereuses lorsque vous plongez. Continuez à maîtriser les techniques de plongée, en vous efforçant de les perfectionner en poursuivant votre formation et en les révisant dans des conditions contrôlées après une période d'inactivité de la plongée.

2. Familiarisez-vous avec les sites de plongée. Si ce n'est pas le cas, obtenez une orientation de plongée formelle auprès d'une source locale bien informée. Si les conditions de plongée sont pires que celles dans lesquelles vous êtes expérimenté, ajustez la plongée ou choisissez un autre site offrant de meilleures conditions. Participer uniquement à des activités de plongée conformes à votre formation et à votre expérience. Ne vous lancez pas dans la plongée souterraine ou technique, sauf si vous y êtes spécialement formé.

3. Utilisez un équipement complet, bien entretenu et fiable avec lequel vous êtes familier; et vérifiez qu’il fonctionne correctement avant chaque plongée. Munissez-vous d'un dispositif de contrôle de la flottabilité, d'un système de contrôle de la flottabilité à basse pression, d'un manomètre submersible et d'un dispositif alternatif de planification et de surveillance de la source d'air (ordinateur de plongée, tables RDP / de plongée), selon votre entraînement, en plongée sous-marine. Refusez l’utilisation de votre équipement aux plongeurs non certifiés.

4. Écoutez attentivement le briefing de plongée et les instructions et respectez les conseils de ceux qui supervisent les activités de plongée. Reconnaître qu'une formation supplémentaire est recommandée pour la participation à des activités de plongée spécialisée, dans d'autres zones géographiques et après des périodes d'inactivité supérieures à six mois.

5. Adhérez au système de surveillance tout au long de chaque plongée. Planifiez vos plongées - y compris les communications, les procédures de réunion en cas de séparation et les procédures d'urgence - avec votre buddy.

6. Maîtrisez la planification de plongée (utilisation d'un ordinateur de plongée ou d'une table de plongée). Effectuez toutes les plongées sans décompression et laissez une marge de sécurité. Ayezun moyen de surveiller la profondeur et le temps sous l'eau. Limitez la profondeur maximale à votre niveau de formation et d'expérience. Montez à une vitesse ne dépassant pas 18 mètres/minute. Soyez un plongeur SÛR - Ascension lente à chaque plongée. Faites un arrêt de sécurité par précaution supplémentaire, généralement à 5 mètres/15 pieds pendant trois minutes ou plus.

7. Maintenir une flottabilité adéquate. Ajustez votre poids à la surface pour une flottabilité neutre sans air dans votre dispositif de contrôle de la flottabilité. Maintenir une flottabilité neutre sous l'eau. Soyez flottant pour nager en surface et vous reposer. Assurez-vous que les poids sont dégagés pour pouvoir les retirer facilement et établissez une flottabilité positive en cas de détresse lors de la plongée. Emportez au moins un dispositif de signalisation de surface (tube de signalisation, sifflet, miroir, etc.).

8. Respirez correctement pour la plongée. Ne retenez jamais votre souffle lorsque vous respirez de l'air comprimé et évitez une hyperventilation excessive. Évitez les efforts excessifs en plongée et sous l'eau et plongez en suivant vos limites.

 

9. Utilisez un bateau ou un autre support de surface, dans la mesure du possible. Connaître et respecter les lois et règlements locaux en matière de plongée, notamment les lois relatives aux poissons et aux drapeaux de plongée.

J'ai lu les déclarations ci-dessus et j'ai répondu à toutes les questions de manière satisfaisante. Je comprends l'importance et les objectifs de ces pratiques établies. Je reconnais qu'ils sont pour ma propre sécurité et mon bien-être, et que le non-respect de ceux-ci peut me mettre en danger en plongée.

Politique de paiement :

Je comprends que l'entièreté du paiement est dû au plus tard, le jour précédant le tour. Si le paiement n'est pas fait, le centre de plongé se réserve le droit de libérer la place pour quelqu'un d'autre. De plus, je comprend que le paiement effectué n'est pas remboursable si l'annulation est réalisé les 48 heures avant le tour. Si je souhaite ajouter une journée pour continuer/finir ma formation, cela sera soumis à la disponibilité et à la discrétion des instructeurs, et coûtera 170 $ supplémentaires par jour. En signant ceci, j'accepte la politique de paiement mentionnée ci-dessus.

J’accepte

Location d'équipement :

Par la présente j'affirme que tout équipement qui m'est loué durant la durée de l'excursion est sous ma responsabilité et je comprend que je serais rendu responsable en cas de perte ou de dommage. Si je ne remet pas l'équipement dans les même conditions qu'il m'a été confié, j'accepte que les frais suivants seront appliqués : masque $40, palmes $50, Combinaison $230, gilet stabilisateur $250, ceinture $30 + $3 pour chaque poid perdu, ordinateur de plongé $450.

J’accepte

Matériel d'étude:

J'affirme par la présente que tout le matériel d'étude qui m'a été prêté pour la durée de mon cours est sous ma responsabilité et je comprends que ma responsabilité sera engagée en cas de perte ou de dommage. Si je ne retourne pas les articles dans le même état qu’ils m’ont été remis, j’accepte que les frais suivants s’appliquent: livre $80, DVD $40, lecteur DVD $80. Je comprends que Panama Dive Center m'enverra le matériel d'étude, y compris des vidéos et un livre, et que selon les normes PADI, j'y aurai libre accès pendant et après mon cours.

J’accepte

date du jour : Février 20, 2024



Nom du Premier participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Premier participant*
Données du Premier participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Signature du Premier participant*
Nom du Deuxième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Deuxième participant*
Données du Deuxième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Troisième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Troisième participant*
Données du Troisième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Quatrième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Quatrième participant*
Données du Quatrième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Cinquième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Cinquième participant*
Données du Cinquième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Sixième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Sixième participant*
Données du Sixième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Septième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Septième participant*
Données du Septième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Huitième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Huitième participant*
Données du Huitième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Neuvième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Neuvième participant*
Données du Neuvième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Nom du Dixième participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Dixième participant*
Données du Dixième participant

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Adresse participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel Parent(s) ou tuteur(s)

Adresse courriel*
Je souhaite recevoir des informations et des nouvelles par e-mail.
Une copie signée de cette décharge sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez fournie.
Examen Medical du Plongeur ' Questionnaire

La plongée sous-marine et l'apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l'une de ces conditions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas re-prises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l'apnée. Ce formulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions.

Instructions

Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d'apnée.

Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.

1. J'ai eu des problèmes pulmonaires/respiratoires, cardiaques, sanguins ou j'ai été diagnostiqué avec le COVID-19.*
Non
Oui
2. Je suis âgé de plus de 45 ans.*
Non
Oui
3. J'ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 2 km en 15 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n'ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.*
Non
Oui
4. J'ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.*
Non
Oui
5. J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j'ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.*
Non
Oui
6. J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.*
Non
Oui
7. Je suis actuellement sous traitement (ou j'ai eu besoin d'un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l'alcool; ou, on m'a diagnostiqué un trouble d'apprentissage.*
Non
Oui
8. J'ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.*
Non
Oui
9. J'ai eu des problèmes d'estomac ou d'intestin, y compris une diarrhée récente.*
Non
Oui
10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l'exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).*
Non
Oui

Si vous avez répondu NON pour les 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n'est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant.

Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-dessus, vous devez remplir un questionnaire médical plus détaillé. DEMANDEZ L'AIDE de l'un de nos membres du personnel.

Déclaration du participant: J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j'ai répondu de manière inexacte, ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.*
Oui, je suis d'accord. J'ai répondu NON à toutes les questions.
Oui je suis d'accord. J'ai répondu OUI à une ou plusieurs questions et je demande de l'aide.
Le(s) parent(s) ou le(s) tuteur(s) légal(s) nommé(s) par le tribunal doit signer pour tout mineur participant (âgé de moins de 18 ans) et accepter que lui-même et le mineur soient soumis à toutes les conditions du présent document, énoncées ci-dessus.


En signant ci-dessous le parent ou tuteur nommé par le tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom Parent(s) ou tuteur(s)

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Parent(s) ou tuteur(s)*
Données Parent(s) ou tuteur(s)

Quand Commencez-vous le cours? *
Pays d'origine*
Êtes-vous résident panaméen ?*
Non
Oui

Numéro de passeport ou Cédula
Avez-vous besoin d'un masque?*
Non
Oui
Avez-vous besoin de palmes ?*
Avez-vous besoin d'une combinaison?*
Avez-vous besoin d'un gilet de flottaison?*

Quel est votre poids? (Svp, indiquez votre poids en kilogrammes. C'est ainsi que nous estimons le nombre de plombs dont vous aurez besoin.) *
Que souhaitez vous pour le déjeuner?*
Nous vous demandons d'apporter votre propre bouteille (réutilisable). Nous voulons minimiser l'utilisation de plastique pour arrêter de contribuer à la pollution toujours croissante de notre planète, nous vous proposerons donc de l'eau du robinet, potable, pour remplir votre bouteille pendant la journée.*

Dans quel hôtel/auberge séjournez-vous? (indiquez TBC si vous réservez un pack ou si vous n'avez pas encore trouvé de logement) *
Comment avez-vous entendu parlé de nous?*
Project AWARE est une organisation à but non lucratif qui travaille sur le changement global pour l'océan et les communautés qui en dépendent. Vous pouvez faire un don de 10 dollars à Project AWARE et recevrez une carte de certification PADI pour votre cours, indiquant votre soutien à la protection des océans. Demandez si vous souhaitez plus d'informations à ce sujet. Voulez-vous faire un don?*
Non
Oui

Contact en cas d'urgence. (Ne peut PAS être quelqu'un qui plongera avec vous) *

Numéro de téléphone de votre contact d'urgence. *

Compagnie d'assurance (cela peut être votre assurance de voyage ou de santé)

Police d'assurance
Signature Parent(s) ou tuteur(s)*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




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