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FORMULAIRE D’ACCEPTATION DES RISQUES – CAFÉ BLOC

AVERTISSEMENT : Toute activité ou tout sport associé à une aire d’escalade de bloc, ainsi qu’à du matériel et à des régimes de conditionnement physique y afférents (ci-après appelés ‘’activités’’), comporte des éléments de risques considérables. Bien que nous ayons pris des mesures responsables pour vous fournir des instructions appropriées et/ou des instructeurs compétents afin de vous permettre de profiter d’une activité pour laquelle vous n’êtes peut-être pas habile, nous désirons vous rappeler que cette activité n’est pas sans risques. En effet, certains risques ne peuvent pas être éliminés sans détruire le caractère unique de l’activité. Les éléments qui contribuent à rendre cette activité unique peuvent causer la perte ou l’endommagement de votre matériel, ou encore une blessure accidentelle, une maladie, ou dans des cas extrêmes, un traumatisme permanent ou le décès. Nous ne voulons pas vous effrayer ni réduire votre enthousiasme à l’égard de l’activité, mais nous croyons qu’il est important que vous sachiez d’avance à quoi vous attendre et que vous soyez prévenus des risques inhérents.

Reconnaissance des risques

Je reconnais que les éléments suivants décrivent certains et, non la totalité, des risques de l’escalade intérieure et de l’entraînement physique :

  1. Le fait de glisser, de trébucher, de tomber ou de s’écraser de façon douloureuse lors de l’utilisation des installations ou du matériel, des murs d’escalade, des fosses de réception, des planchers sous les aires d’escalade, des aires d’entraînement, des installations sanitaires ou des marches;
  2. Le mauvais usage du matériel ou des installations, ou encore des défaillances du matériel;
  3. Les chutes imprévues dues à un positionnement inadéquat, une parade mal effectuée ou due à une perte de contrôle inattendue;
  4. Ma santé, ma force physique, ma coordination, mon sens de l’équilibre et ma capacité à suivre ou à donner des directives lors de l’escalade ou de l’entrainement risquent de ne pas suffire pour me permettre de pratiquer en toute sécurité le sport d’escalade intérieure;
  5. La fatigue, le frisson et/ou l’étourdissement, qui peuvent réduire mon/notre temps de réaction et augmenter le risque d’accident;
  6. Les écorchures causées par le matériel ou les structures;
  7. La présence, les actions ou les chutes d’autres participants;

Je comprends que la description de ces risques n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entrainer des blessures, une maladie ou le décès.

Je m’engage également à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques, en adoptant une attitude préventive à mon égard, à l’égard de ceux qui m’accompagnent ainsi qu’à l’égard des autres personnes qui participent aux activités.

Santé et état physique

J’atteste que je suis en bonne condition physique et que je n’ai pas de problèmes de santé personnelle m’empêchant de participer aux activités du Centre d’escalade Café Bloc.

Je m’engage à mentionner toute condition physique ou mentale qui pourrait avoir une incidence sur ma sécurité ou celle des autres.

Consommation D'Alcool

Je comprends et accepte qu’il est strictement interdit de faire au Café Bloc de l'escalade
au une quelconque autre forme d'entraînement sous l'influence de d'alcool et que la
consommation d'alcool au Café Bloc est autorisée
uniquement dans l'espace café. Par conséquent, je comprends également qu'il est
interdit de consommer de l'alcool dans les espaces réservés à l’escalade, sur
les matelas et dans la zone d'entraînement.

Par ailleurs, je comprends qu’il est strictement interdit de
consommer des drogues ou d’être sous l’influence de drogues au Café Bloc.

Acceptation des risques

J’accepte les risques de lésions corporelles, d’accidents et/ou de maladies, y compris notamment mais non limitativement les entorses, les déchirures musculaires et/ou ligamentaires, les fêlures ou fractures, les affections oculaires, les coupures, les blessures, les éraflures, les écorchures et/ou les contusions, la déshydratation, le manque d’oxygène (anoxie), l’exposition  et/ou le mal d’altitude, les traumatismes à la tête, au cou et/ou à la colonne vertébrale, les problèmes pulmonaires, les chocs nerveux, la paralysie et/ou le décès.

J’ASSUME L’ENTIÈRE RESPONSABILITÉ À L’ÉGARD DU CHOIX D’UNE PERSONNE RESPONSABLE POUR LE PARER

Engagement à respecter les règles et règlements

J’affirme avoir compris et j’accepte de respecter les règles et règlements du Centre d’Escalade Café Bloc, dont une copie est affichée dans le centre d’escalade. (Une copie imprimée des règlements est disponible sur demande).

Le Centre d’Escalade Café Bloc et ses représentants se réservent le droit de refuser ou de suspendre le droit d’accès au centre à tout grimpeur qui démontre une attitude dangereuse à l’égard de la sécurité en escalade intérieure au Centre d’Escalade Café Bloc, ou qui ne respecte pas les règles et règlements du Centre d’Escalade Café Bloc.

Port d’un casque

Je comprends que le port d’un casque d’escalade peut réduire le risque de traumatisme crânien et je suis personnellement responsable de ma décision de porter un casque ou non. C’est ma responsabilité de fournir mon propre casque.

Enfants grimpeurs et visiteurs

J’affirme que l’enfant pour qui je signe le formulaire est bel et bien mon enfant, mon enfant biologique ou encore que j’en suis le tuteur légal. Je m’engage à respecter les règlements que j’ai lus et compris quand je suis en compagnie d’un enfant au Centre d’Escalade Café Bloc en tant que grimpeur ou accompagnateur.

Photographies et matériel publicitaires

J’autorise le Centre d’Escalade Café Bloc à utiliser des photographies ainsi que du matériel vidéo du participant à des fins publicitaires sans aucune compensation quelle qu’elle soit.

Orientation et tests de chutes

Je comprends que, pour la sécurité de tous, je dois participer à une orientation de sécurité avant de débuter mon activité.

Je comprends que je dois respecter mon corps et mes habiletés en choisissant la hauteur à laquelle je grimpe.

‘’Je reconnais avoir lu et compris la reconnaissance et l’acceptation des risques et responsabilités ci-dessus, J’ACCEPTE LIBREMENT ET PLEINEMENT D’ASSUMER TOUS LES RISQUES ET DANGERS MENTIONNÉS CI-HAUT ET JE M’ENGAGE À RESPECTER LES RÈGLES ET LES RÈGLEMENTS DU CENTRE D’ESCALADE CAFÉ BLOC.’’

Veuillez sélectionner qui participe à l’activité :

Septembre 20, 2020

Nom Premier du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier du participant*
Signature Premier du participant*
Nom Deuxième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Deuxième du participant*
Nom Troisième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Troisième du participant*
Nom Quatrième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Quatrième du participant*
Nom Cinquième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Cinquième du participant*
Nom Sixième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Sixième du participant*
Nom Septième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Septième du participant*
Nom Huitième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Huitième du participant*
Nom Neuvième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Neuvième du participant*
Nom Dixième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Dixième du participant*
Adresse du participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel Parent ou tuteur

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Cochez pour recevoir des informations, des nouvelles et des réductions par e-mail.
Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Le (s) parent (s) ou le (s) tuteur (s) légal (s) désigné (s) par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (moins de 18 ans) et convenir que lui et le mineur sont soumis à toutes les conditions du présent document, comme indiqué ci-dessus.
Nom Parent ou tuteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Parent ou tuteur*
Signature Parent ou tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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