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Centre d'entrainement

 des sports de planche 

FORMULAIRE D'EXONÉRATION, DE RECONNAISSANCE ET D'ACCEPTATION DES RISQUES

VEUILLEZ LIRE CE DOCUMENT ATTENTIVEMENT

Je soussigné, atteste que :

 

Je reconnais avoir été informé ou avoir eu l’occasion d’être informé par un représentant d’ADRÉNALINE URBAINE et/ou du CENTRE ADRÉNALINE URBAINE des risques inhérents aux activités de sport de planche et j’ai pris connaissance de ces risques, prévisibles et imprévisibles, dont certains sont inhérents à la nature même du sport, à savoir, notamment et non limitativement :

Blessures dues à des chutes ou autres mouvements;
Blessures avec objets contondants ou coupants (équipement, installations, rampes etc.);
Blessures résultant d’un contact accidentel ou non entre individus et/ou participants;
Fatigue, étourdissements ou trouble de santé qui peuvent réduire le temps de réaction et augmenter le risque d’accident;
L’utilisation inadéquate des installations, des équipements, du matériel fixe ou amovible, des bris, mouvements, pertes de contrôle ou autres débris causés accidentellement ou par d’autres individus et/ou participants;
Un environnement incliné ou inégal, de l’équipement et des obstacles;

Je suis conscient que l’activité des sports de planche revêt une dangerosité et peut mener à des blessures graves, ainsi qu’à des pertes matérielles.
Je confirme avoir les aptitudes nécessaires pour participer aux sports de planche et je n’ai aucune condition préexistante qui limiterait ma capacité à participer à l’activité.
Je suis en mesure d’entreprendre toute activité relative aux sports de planche LIBREMENT, EN TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET À MES RISQUES ET PÉRILS, EN ACCEPTANT LES RISQUES ET DANGERS que peut comporter une telle activité.
Je renonce à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme).
Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant, le tout en me conduisant en tout temps de façon responsable et sécuritaire, de manière à éliminer ou à réduire de tels risques, à suivre et à respecter en tout temps les consignes et les directives données par le personnel d’ADRÉNALINE URBAINE et du CENTRE ADRÉNALINE URBAINE, à demander clairement ce qu’il faut faire devant une difficulté qui m’est inconnue et à signifier ma volonté de ne pas exécuter une manœuvre qui me semble trop difficile, à ne pas aller au-delà de mes capacités et à aviser la personne responsable de l’activité de tout malaise, douleur ou symptôme ressenti pendant la pratique de l’activité ainsi qu’à ne pas être sous l’influence de l’alcool ni aucune drogue avant et pendant la durée de l’activité.
J’assume pleinement l’ensemble des préparatifs à la participation aux sports de planche et reconnais que ni ADRÉNALINE URBAINE ni le CENTRE ADRÉNALINE URBAINE n’est impliquée dans ma préparation à l’activité.
Je comprends que la signature du présent formulaire est nécessaire pour permettre ma participation aux sports de planche et je confirme avoir eu l’occasion d’obtenir les explications nécessaires à sa compréhension avant sa signature.
Je reconnais le droit d’ADRÉNALINE URBAINE et du CENTRE ADRÉNALINE URBAINE de m’exclure ou d’exclure toute autre personne qu’ils jugent représenter un risque pour elle (lui) ou de quiconque.
Je comprends qu’il m’est possible de quitter l’activité pour un motif ou pour un autre.

 

 

Nom Premier Client

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier Client*
Je certifie que j’ai 18 ans ou plus
Informations spéciales Premier Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Signature Premier Client*
Nom Deuxième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Deuxième Client*
Informations spéciales Deuxième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Nom Troisième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Troisième Client*
Informations spéciales Troisième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Nom Quatrième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Quatrième Client*
Informations spéciales Quatrième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Nom Cinquième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Cinquième Client*
Informations spéciales Cinquième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Nom Sixième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Sixième Client*
Informations spéciales Sixième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Nom Septième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Septième Client*
Informations spéciales Septième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Nom Huitième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Huitième Client*
Informations spéciales Huitième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Nom Neuvième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Neuvième Client*
Informations spéciales Neuvième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Nom Dixième Client

Prénom*

Nom*
Date de naissance Dixième Client*
Informations spéciales Dixième Client

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Cocher pour recevoir des informations, nouvelles et promotions par courriel.
Le parent et ou le tuteur
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Je certifie que j’ai 18 ans ou plus
Informations spéciales du parent ou du tuteur

Nom de la personne à joindre en cas d'urgence *

Numéro de téléphone *
Allergies*
Non
Oui

Allergies
Médications*
Non
Oui

Médications
Conditions physiques spéciales*
Non
Oui

Conditions spéciales
As tu déjà pratiqué les sports de planche?*
Non
Oui

Si oui, Le(s)quel(s)?
Combien d'année d'expérience*
Aucune
1 an
2 ans
3 ans et +
Signature du parent ou du tuteur*
Signature électronique pour le consentement*
En cochant ici, vous consentez à l'utilisation de votre signature électronique au lieu d'une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander à la place de signer une copie papier. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après accord, vous pouvez, sur demande écrite de notre part, obtenir une copie papier d'un enregistrement électronique. Aucun frais ne sera facturé pour cette copie et aucun matériel ou logiciel spécial n'est requis pour la visualiser. Votre accord d'utiliser une signature électronique avec nous pour tous les documents se poursuivra jusqu'à ce que vous nous informiez par écrit que vous ne souhaitez plus utiliser de signature électronique. Il n'y a aucune pénalité pour le retrait de votre consentement. Vous devez toujours vous assurer que nous avons une adresse e-mail à jour afin de vous contacter au sujet de tout changement, si nécessaire.


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