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Bonjour à tous, 
Vous trouverez ci-joint les informations à remplir pour l'inscription au camp de jour du Bonanza été 2020. Veuillez noter que l'inscription de votre enfant est complète et sa place réservée seulement lorsque le dépôt a été effectué. 

AUTORISATION DES PARENTS — Soins

En signant la présente fiche médicale, j’autorise la direction du camp à prodiguer tous les soins médicaux nécessaires à mon enfant. De plus, si la direction le juge opportun, je l’autorise aussi à transporter mon enfant par ambulance ou autres, dans un centre hospitalier ou de santé communautaire. Par conséquent, s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par la direction du camp, à prodiguer à mon enfant tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale, des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation. Également, il est convenu avec le parent que tout transport médical devra être déboursé par le parent responsable de l’enfant. 

 

En considération de l’autorisation accordée à mon enfant mineur de participer au camp de jour du centre équestre Équitation Bonanza je conviens et garantis ce qui suit :

Je suis convaincu personnellement et je crois que mon enfant mineur, est  dans une forme physique, émotionnelle et mentale lui permettant de participer au camp de jour du centre équestre Équitation Bonanza .
J’accepte


Le dépôt de camp de jour n'est pas remboursable
J’accepte


Lorsque que le camp de jour est débuté et que vous souhaitez annuler la présence de l'enfant , le camp de jour n'est pas remboursable ou échangeable. 
J’accepte





 

 

Nom Premier Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier Campeur*
Signature Premier Campeur*
Nom Deuxième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Deuxième Campeur*
Nom Troisième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Troisième Campeur*
Nom Quatrième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Quatrième Campeur*
Nom Cinquième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Cinquième Campeur*
Nom Sixième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Sixième Campeur*
Nom Septième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Septième Campeur*
Nom Huitième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Huitième Campeur*
Nom Neuvième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Neuvième Campeur*
Nom Dixième Campeur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Dixième Campeur*
Adresse Campeur
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel Parent ou tuteur légal

Adresse courriel*
Cocher pour recevoir nos promotions par courriel
Une copie signée de cette décharge sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez fournie.
Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Choix de la/les semaine(s) de camp de jour:
SEM 1- 22 Juin au 26 juin 2020
SEM 2- 29 Juin au 3 juillet 2020
SEM 3- 6 Juillet au 10 juillet 2020
SEM 4- 13 Juillet au 17 juillet 2020
SEM 5- 20 Juillet au 24 juillet 2020
SEM 6- 27 Juillet au 31 Juillet
SEM 7- 3 Aout au 7 Aout 2020
SEM 8- 10 Aout au 14 Aout 2020
SEM 9- 17 Aout au 21 Aout 2020
Numéro d'assurance maladie du participant:

Numéro *

Date d'expiration *
Votre enfant souffre-t-il de:
Allergie
Asthme
Diabète
Sensibilité de la peau
Troubles de la vue
Épilepsie
N/A

Si vous avez coché une des options ci-dessus, veuillez détailler:
Votre enfant a-t-il à sa disposition une dose d'adrénaline (épipen, ana-kit) en fonction de ses allergies:
Click to customize question*
No
Yes
N/A
Si oui, qui est autorisé à conserver et à administrer ce médicament et selon quelle posologie? *
Monitrices
Enfant lui-même
Toute personne adulte responsable
N/A

Posologie
Vaccination:
Tétanos
Rougeole
Méningite
Mon n'enfant n'est pas vacciné
Votre enfant prend-il des médicaments :
No
Yes

Si oui, nom des médicaments:

Posologie:

*Veuillez remettre à la direction tous médicaments bien identifiés dans un sac ziploc. Merci !

Votre enfant est-il hyperactif ?
No
Yes

Si oui, décrire :
Votre enfant porte-t-il des prothèses particulières?
No
Yes

Si oui, décrire:
Votre enfant a-t-il d'autres particularités médicales ou de santé?
AUTORISATION DES PARENTS - Médication
J'autorise le personnel du camp à administrer à mon enfant en cas de besoin un ou plusieurs des médicaments ci-après décrits : *
Acétaminophène (Tylenol, Tempra, etc.)
Anti-inflammatoire (Advil)
Antibiotique en crème (Polysporin, Baciguent, etc.)
Antihistaminique contre les allergies (Bénadryl, Claritin, Réactine, etc.)
Antiémétique (Gravol)
Sirop contre la toux (Benylin, etc.)
Aucun de ces médicaments
Informations d'inscription
Est-ce que votre enfant est un nouveau campeur ?*
No
Yes
Combien d'année chez nous?*
1
2
3
N/A
Expérience équestre: *
Au pas
Au trot
Au galop
Aucune
Taille T-shirt pour enfant (offert par le camp)*
X-Small
Small
Medium
Large
X-Large
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom Parent ou tuteur légal

Prénom*

Nom*

Lien de parenté*

Téléphone*
Date de naissance Parent ou tuteur légal*
Signature Parent ou tuteur légal*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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