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FORMULAIRE DE CONSENTEMENT

ACCEPTATION DES RISQUES

AVERTISSEMENT : Toute activité associée à une aire d'escalade de bloc, à une aire d’escalade avec système d’auto-assureur, ainsi qu’à du matériel et à des activités de conditionnement physique y afférents (ci-après appelés « activité ») et/ou la pratique de patin à roulettes comportent des éléments de risques considérables. Certains risques ne peuvent être éliminés tout en permettant la tenue de l’activité. Les éléments qui contribuent à rendre cette activité unique peuvent causer la perte ou l’endommagement de votre matériel, une blessure accidentelle, une maladie ou, dans des cas extrêmes, un traumatisme permanent ou le décès. Nous croyons nécessaire de bien vous informer des risques inhérents à cette activité afin que vous puissiez décider d’y participer en toute connaissance de cause. La décision vous revient entièrement, bien que nous nous efforçons de vous offrir un environnement aussi sécuritaire que possible.

 

RECONNAISSANCE DES RISQUES

Je reconnais qu’il est nécessaire que je participe à une orientation avec un membre du personnel lors de ma première visite dans la section escalade, et ce, même si je suis un habitué/accrédité d’autres centres d’escalade. 

Je reconnais que les éléments suivants décrivent certains des risques, de manière non exhaustive et non limitative, de l’escalade intérieure et de l’activité physique (gym et cours de groupe):

  1. Le fait de glisser, de trébucher, de tomber ou de s’écraser de façon douloureuse lors de l’utilisation des installations ou du matériel, des murs d’escalade, des fosses de réception, des planchers sous les aires d’escalade, des aires d’entraînement, des installations sanitaires ou des marches;
  2. Les risques associés au croisement, à l’ascension ou à la descente en escalade;
  3. Le mauvais usage du matériel ou des installations, ou encore les défaillances du matériel;
  4. Les chutes imprévues dues à un positionnement inadéquat, une parade mal effectuée ou due à une perte de contrôle inattendue
  5. Ma santé, ma force physique, ma coordination, mon sens de l’équilibre et ma capacité à suivre ou à donner des directives lors de l’escalade ou de l’entraînement risquent de ne pas suffire pour me permettre de pratiquer en toute sécurité le sport d’escalade intérieure;
  6. La fatigue, le frisson et/ou l’étourdissement, qui peuvent réduire mon temps de réaction et augmenter le risque d’accident;
  7. Les écorchures causées par le matériel ou les structures, ainsi que par les cordages et le matériel ou par le fait de s’y être emmêlé;
  8. La présence, les actions ou les chutes d’autres participants qu’ils soient accrédités ou non;

Je reconnais que les blessures suivantes représentent, de manière non limitative et non exhaustive, certaines des blessures pouvant découler de la pratique de l’escalade intérieure et de l’activité physique (gym et cours de groupe).

  1. Les blessures associées à des chutes ou autres mouvements (ex : entorses, foulures, fractures, étirements ligamentaires, etc.);
  2. Les blessures, écorchures ou coupures avec des objets contondants et/ou coupants (ex : prises, matériel, attaches d’auto-assureurs, murs, etc.);
  3. Les blessures associées au mauvais usage du matériel ou de l’installation, ou à une défaillance des équipements de protection individuelle;
  4. Les blessures résultant d’un contact accidentel, ou non, entre les individus certifiés, ou non;
  5. Les blessures suite à un comportement négligent, de ma part ou de celle d’autres usagers;
  6. Les troubles neurodégénératifs suite à une chute ou un impact;

 

ACCEPTATION DES RISQUES

J’atteste que j’ai été informé des risques inhérents à l’escalade et autres activités pratiquées chez D-Vert. J’accepte entreprendre l’activité en toute connaissance de ces risques. J’accepte, notamment, mais de façon non limitative, les risques de lésions corporelles, d’accidents et/ou de maladies, y compris notamment les entorses, les déchirures musculaires et/ou ligamentaires, les fêlures ou fractures, les affections oculaires, les coupures, les blessures, les éraflures, les écorchures et/ou les contusions, la déshydratation, le manque d’oxygène (anoxie), l’exposition et/ou le mal d’altitude, les traumatismes à la tête, au cou et/ou à la colonne vertébrale, les problèmes pulmonaires, les chocs nerveux, la paralysie et/ou le décès.

Je comprends que la description de ces risques et des blessures pouvant en découler n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entraîner des blessures, une maladie ou le décès. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques, en adoptant une attitude préventive à mon égard, ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant, et ce, en tout temps lorsque je suis présent au D-Vert.

Je comprends que D-VERT se réserve le droit d’exclure toute personne qui représente un risque pour elle-même ou pour les autres, et ce, à son entière discrétion et sans remboursement.

 

SANTÉ ET ÉTAT PHYSIQUE

J’atteste que je suis en bonne condition physique et que je n’ai aucun problème de santé personnelle m'empêchant de participer aux activités du D-VERT. Je m’engage à mentionner au personnel responsable toute condition physique ou mentale qui pourrait avoir une incidence sur ma sécurité ou celle des autres.

J’assume l’entière responsabilité à l’égard du choix d’une personne responsable pour me parer.

Je comprends que les auto-assureurs sont mis à ma disposition afin de pouvoir grimper sans partenaire assureur. Je suis responsable de bien suivre la procédure d’utilisation afin d’assurer le bon fonctionnement de l’équipement et d’être bien attaché à l’auto-assureur. Je comprends que je dois préalablement obtenir une accréditation de D-VERT avant d’utiliser les autos-assureurs. Je comprends que l’enfant qui désire utiliser un auto-assureur doit être accompagné d’un parent.

J’assume l’entière responsabilité à l’égard de mes actes lors de l’utilisation d’un auto-assureur

 

ENGAGEMENT À RESPECTER LES RÈGLES ET RÈGLEMENTS

J’affirme avoir compris et j’accepte de respecter les règles et règlements du D-VERT, dont une copie est affichée dans le centre d’escalade. Une copie est disponible sur le site internet du D-VERT et une copie imprimée des règlements est disponible sur demande.

Le D-VERT et ses représentants se réservent le droit de refuser ou de suspendre le droit d’accès au centre de toute personne qui démontre une attitude dangereuse à l’égard de la sécurité en escalade intérieure et autres activités pratiquées au D-VERT, ou qui ne respecte pas les règles et règlements du D-VERT, à son entière discrétion, et ce, sans remboursement.

 

ENFANTS GRIMPEURS ET VISITEURS (le cas échéant)

J’affirme que l’enfant de dix-huit ans et moins pour qui je signe le formulaire est bel et bien mon fils, ma fille biologique ou encore que j’en suis le titulaire légal ou je conviens que le parent ou tuteur légal de l’enfant que j’accompagne m’en a confié la garde et accepte que celui-ci participe aux activités du D-VERT. J’assume toute responsabilité relativement à la poursuite de l’activité par l’enfant que j’accompagne.

Je conviens de respecter les règlements que j’ai lus et compris quand je suis en compagnie d’un enfant au D-VERT en tant que grimpeur, ou accompagnateur.

 

PHOTOGRAPHIES ET MATÉRIEL PUBLICITAIRES

J’autorise par la présente le D-VERT à utiliser des photographies ainsi que du matériel vidéo sur lesquels il est possible de me reconnaître, à des fins publicitaires, sans aucune compensation, quelle qu’elle soit.

 

ORIENTATION ET TESTS DE CHUTES

Je comprends que, pour la sécurité de tous, je dois participer à une orientation de sécurité avant de débuter mon activité.

 

Je comprends que je dois respecter mon corps et mes habiletés en choisissant la hauteur à laquelle je grimpe.

 

« Je reconnais avoir lu et compris la reconnaissance et l’acceptation des risques et responsabilités ci-dessus,

J'ACCEPTE LIBREMENT ET PLEINEMENT D’ASSUMER TOUS LES RISQUES ET DANGERS MENTIONNÉS CI-HAUT ET JE M'ENGAGE À RESPECTER LES RÈGLES ET LES RÈGLEMENTS DU D-VERT. »

J’atteste que je ne suis pas sous l’influence d’aucune substance (drogue et/ou alcool) et je n’en consommerai aucun durant toutes les activités du D-Vert (présente et future).

Je, soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommages et intérêts, y compris pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant.

 

COVID-19

Je comprends que D-VERT applique les directives prescrites et suggérées par la Santé Publique en regard de la COVID-19 au maximum de ses capacités.

Je comprends que ces mesures sont mises en place afin de protéger la santé et la sécurité de tous. Le risque zéro n’existant pas, je comprends aussi que malgré les mesures mises en place, il demeure un risque de contracter et transmettre la COVID-19.

Je comprends que toute fausse déclaration ou non-application des règles pourra entraîner une interdiction d’utiliser les installations et les services sur le site de D-VERT pour une période pouvant aller jusqu’à la levée complète des restrictions concernant la COVID-19, et ce, sans compensation ou remboursement.

Je comprends qu’une auto-évaluation me sera demandée lors de mes visites au D-VERT en regard des potentiels contacts et/ou contractions du virus de la COVID-19 (les symptômes les plus connus étant la toux, la fièvre et les difficultés respiratoires).

Je comprends que les présentes mesures peuvent être amenées à évoluer suivant les nouvelles instructions de la Santé Publique et je comprends que je devrai me plier à toutes nouvelles directives, et ce, sans préavis. Ceci peut inclure, de façon non limitative, le port du masque en tout temps, la nécessité de respecter une distanciation sociale de 2m, l’utilisation de craie liquide, etc.

 

 

RÈGLEMENTS SPÉCIFIQUES À LA COVID-19

Vous devrez signer la décharge comprenant les changements dus à la COVID-19 à votre première visite au centre.

 

Consignes sanitaires

Lavage des mains : Chaque usager du D-Vert doit laver ou désinfecter ses mains en arrivant sur les lieux du centre D-Vert, et répéter cette action le plus souvent possible.

Craie liquide : Nous recommandons l’utilisation de la craie liquide, mais la poudre de magnésie est acceptée.

Masque : Le port du masque est obligatoire dès l’arrivée, pendant votre activité et lors de vos déplacements pour tous les usagers du D-Vert. Il est optionnel pour les enfants de moins de 5 ans, mais recommandé.

Vêtements et souliers : Il est interdit de se promener pieds nus ou torse nu, jusqu’à la levée des consignes sanitaires. Le port de chaussette est recommandé dans les souliers de location.

 

Services et prévention

Symptômes : Si un usager du D-Vert présente des symptômes ou a été en contact avec quelqu’un qui a des symptômes associés à la COVID-19, il doit rester chez lui et adopter les mesures gouvernementales d’isolement pour 14 jours. Ces symptômes incluent, mais ne se limitent pas, à la toux, la fièvre, une perte de goût et des difficultés respiratoires.

Si vous avez été déclaré positif ou avez des symptômes de la COVID-19, vous devez vous rapporter au D-VERT par téléphone afin que nous puissions retracer les gens qui étaient présents lors de votre visite.

Toute personne ayant voyagé hors du Québec doit s’abstenir de visiter le centre pour une période de 14 jours suivant son retour.

Distanciation sociale : La règle du 2m s’applique autant à l’extérieur du D-Vert qu’à l’intérieur, et ce, en tout temps. Ce qui veut dire que dès votre arrivée, pendant votre activité et lors de vos déplacements entre tous les espaces dans le centre, vous devrez appliquer les mesures de distanciation sociale.

Même si vous habitez à la même adresse, nous vous demandons de ne pas faire exception à cette règle sauf s’il s’agit de votre enfant de moins de 14 ans. Il est trop difficile pour nous d’appliquer la règle des mêmes adresses, alors nous vous demandons votre collaboration à cet effet.

Paiement par carte : Les paiements par carte sont privilégiés toutefois, les paiements en argent sont acceptés. Les entrées peuvent aussi être payées en ligne, avant votre arrivée au centre.

Durée de la séance : Advenant un trop grand achalandage, D-VERT se réserve le droit de limite la séance d’escalade à 120 minutes, de l’arrivée au départ du grimpeur, et ce, sans remboursement.

Nettoyage : Tous les équipements d’entraînement utilisés devront être nettoyés par l’usager avant et après son utilisation, avec les produits mis à sa disposition. 

 

Règles pour les clients D-Vert 

Si vous avez des symptômes grippaux, vous restez chez vous.

  • Répondre honnêtement aux questions liées à la COVID-19 qui vous seront posées.
  • Si vous devez tousser et/ou éternuer, faites-le dans vos coudes ou des tissus.
  • N’utiliser qu’un sac contenant votre matériel de grimpe et des souliers intérieurs.
  • Porter un masque durant toute la durée de votre présence au centre.
  • Ne pas toucher le mobilier sans raison.
  • Nous recommandons l’utilisation de la craie liquide, mais la poudre de magnésie est acceptée.
  • Porter déjà ses vêtements de sport et minimiser l’apport d’objets non essentiels.
  • Laver ses mains en entrant dans le centre et le plus souvent possible pendant la pratique de votre activité chez D-Vert.
  • Limiter la circulation et l’utilisation dans les vestiaires et toilettes.
  • Respecter le sens de la circulation partout dans le centre.
  • Respecter la distance de 2m entre les personnes, en tout temps (sauf pour les enfants de moins de 14 ans).
  • Éviter de toucher le visage, le plus possible.
  • Vérifier vos courriels, les affiches du D-VERT dans le centre, le site web du D-VERT ou ses réseaux sociaux afin de connaître les mises à jour des règlements en lien avec l’évolution de la situation.
  • Respecter le centre et ses employés et faire preuve de compréhension face à la situation.

 

RÈGLEMENTS GÉNÉRAUX DU CENTRE

Les règlements suivants sont établis dans le but de créer un environnement sécuritaire et agréable pour tous les clients du D-VERT. Toute personne qui entre au D-VERT doit s’y conformer, en tout temps, sous peine d’expulsion.

D-VERT se réserve le droit d’évaluer la maîtrise des connaissances de base de tout membre et, si elles ne sont pas maîtrisées, retirer l’accréditation du membre ou lui faire suivre une formation avant de lui permettre l’accès aux différents espaces.

Tous les usagers du D-VERT doivent avoir signé le document d’acceptation des risques avant d’utiliser le matériel, qu’il s’agisse de la zone d’escalade, de la zone de conditionnement physique ou du studio D-Vert.

En tout temps, lorsque les utilisateurs sont présents au D-VERT, ils se doivent de se conformer aux règlements suivants, et ce, sous peine d’expulsion sans remboursement :

  • Pour utiliser les espaces d’escalade de manière autonome, l’âge minimal est de 13 ans.
  • Les grimpeurs de 12 ans et moins doivent obligatoirement être accompagnés et encadrés par un adulte (18 ans et plus). L’accompagnateur adulte peut superviser un seul enfant à la fois. Dans le cas où un parent serait seul avec plus d’un enfant à sa charge, il ne peut y avoir qu’un seul enfant actif à la fois. Le ou les autres enfants doivent attendre d’être supervisés avant de grimper. Les enfants en attente, doivent demeurer dans la même pièce que l’accompagnateur adulte en tout temps. L’accompagnateur adulte ne peut pas grimper lorsqu’il supervise un enfant, sauf si celui-ci possède une carte « jeune responsable ».
  • Les enfants de 12 ans et moins doivent être accompagnés en tout temps par un adulte et cet adulte doit avoir reçu la formation spéciale donnée par un employé D-Vert à son arrivée au centre.
  • Il faut avoir 13 ans minimum pour accéder à la zone d’entrainement et 3 ans et plus pour utiliser les auto-assureurs. L’adulte accompagnateur a la charge d’attacher l’enfant à l’auto-assureur. L’enfant doit peser un minimum de 22 livres pour pouvoir utiliser un auto-assureur.
  •  Les grimpeurs doivent être adéquatement vêtus et retirer tous les bijoux présents sur les mains et poignets.
  • Les grimpeurs doivent porter des chaussures obligatoires pour grimper (chaussons d’escalade obligatoires).
  • Les grimpeurs doivent porter des souliers en tout temps lorsqu’ils se déplacent (aucun déplacement pieds nus).
  • Les clients ne doivent pas courir pour se déplacer dans le D-Vert.
  • Les clients évitent de déposer tout matériel au sol, incluant leur sac de craie, leur bouteille d’eau ou leurs souliers.
  • Il est interdit de déplacer le matériel du centre sans l’autorisation du personnel.
  • Les chiens ne sont pas permis à l’intérieur du D-VERT.
  • Il est interdit d’utiliser les installations du centre ou d’assister à des cours de groupe ou privé, tant la section escalade que la zone de conditionnement physique, sous l’influence de la drogue, de l’alcool ou de toutes formes de médication portant atteinte au niveau de vigilance et au temps de réaction des participants.

 

RÈGLEMENTS PARTICULIERS

Section auto-assureur

  • Les prises dans la section auto-assureur (Tour D-Vert) sont réservées à cette activité, il est donc strictement interdit de les grimper sans être attaché.
  • Le grimpeur doit recevoir une accréditation du centre D-VERT avant d’utiliser les auto-assureurs.
  • Un parent accompagnateur seul avec un ou des enfants ne peut grimper, à moins que tous les enfants qu’il accompagne aient leur carte « jeune responsable ».
  • Les enfants de 13 ans et moins doivent être supervisés par un adulte en tout temps. L’adulte a la charge d’attacher l’enfant à l’auto-assureur.
  • Les cheveux longs doivent être attachés avant d’utiliser les auto-assureurs.
  • Avant de grimper avec les auto-assureurs, le grimpeur doit procéder à la liste de vérification suivante :
    • A) ATTACHÉ (vérifier que le mousqueton est bien fermé et qu’il est situé sur la bonne partie du harnais, soit le pontet);
    • B) BIEN AJUSTÉ (s’assurer que le harnais est porté au dessus des hanches et bien serré);
    • C) CORRIDOR (valider que l’auto-assureur sur lequel vous êtes attaché est au dessus le votre voie).
  • Lorsqu’il grimpe avec l'auto-assureur, le grimpeur ne doit en aucun temps tirer sur le câble ou la sangle de l’auto-assureur.
  • Poids minimal de 22 livres pour utiliser les auto-assureurs et 330lbs maximum.
  • Chaussons d’escalade obligatoire pour grimper

 

 

Section escalade de bloc

  • L’espace d’escalade de bloc n’est pas accessible aux enfants de 12 ans et moins. À moins d’être accrédité de la carte « jeune responsable ».
  • Lorsqu’il vient au D-VERT pour la première fois, le grimpeur doit l’indiquer au personnel afin de recevoir les consignes de vive voix. Il est de la responsabilité du grimpeur de demander un rappel des consignes au besoin.
  • Le grimpeur ne porte pas de harnais lorsqu’il utilise les murs de blocs.
  • Le grimpeur attend hors de la zone des matelas lorsqu’il ne grimpe pas.
  • Il est interdit de s’asseoir sur les matelas, ou d’y mettre ses pieds.
  • Lorsqu’il se déplace sur les matelas, le grimpeur évite de le faire de côté.
  • Lorsqu’il grimpe, le grimpeur s’assure de choisir une voie qui n’est pas dans la zone de chute potentielle d’un autre grimpeur (toujours garder une voie vide entre chaque grimpeur).
  • Lorsque possible, le grimpeur « dé-grimpe » une voie, plutôt que de se laisser chuter.
  • Le grimpeur est toujours prêt à chuter et à amortir sa chute de la bonne manière. (PIEDS, FESSES, DOS)
  • Il est interdit de courir sur les matelas.
  • Le grimpeur ne fait pas de « top out », sauf aux endroits où il est spécifiquement indiqué que cela est permis.
  • Dans la section « top out », vous devez circuler par le corridor et descendre par les escaliers. Vous ne pouvez pas marcher sur le dessus du mur.
  • Interdiction de circuler sous les arches.
  • Chausson d’escalade obligatoire pour grimper

 

Section entraînement

  • La zone de conditionnement physique est strictement interdite aux enfants de 12 ans et moins, et ce, même s’ils sont accompagnés.
  • L’utilisateur doit porter des vêtements adéquats à la pratique d’activité physique, incluant un t-shirt ou une camisole en tout temps.
  • L’utilisateur doit avoir des souliers de sport fermés en tout temps.
  • L’utilisateur doit retirer son harnais lorsqu’il est dans la zone de conditionnement physique. Il peut toutefois le remettre pour faire du leste.
  • L’utilisateur doit nettoyer le matériel qu’il utilise après utilisation, et le remettre à sa place.
  • L’utilisateur doit avoir une serviette avec lui en tout temps et essuyer le banc qu’il utilise, à la fin de son utilisation.
  • Il est interdit de jeter les poids et les barres au sol (elles doivent être déposées doucement).
  • Il est interdit de lancer des ballons sur le mur.
  • L’utilisateur doit agir avec considération pour les autres utilisateurs et libérer le matériel dès que possible. L’utilisation du matériel d’activité cardio-vasculaire (tapis de course, vélo stationnaire, elliptique, etc.) est limitée à 30 minutes si d’autres utilisateurs attendent pour l’utiliser. En cas d’abus de matériel, l’utilisateur se verra refuser l’accès à la zone de conditionnement physique.

 

Juin 18, 2021

Nom Premier du participant

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Date de naissance Premier du participant*
Signature Premier du participant*
Nom Deuxième du participant

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Date de naissance Deuxième du participant*
Nom Troisième du participant

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Nom Quatrième du participant

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Nom Cinquième du participant

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Nom Sixième du participant

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Date de naissance Sixième du participant*
Nom Septième du participant

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Date de naissance Septième du participant*
Nom Huitième du participant

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Date de naissance Huitième du participant*
Nom Neuvième du participant

Prénom*

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Date de naissance Neuvième du participant*
Nom Dixième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance Dixième du participant*
Adresse
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
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État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Cocher pour recevoir des nouvelles et offres promotionnelles par courriel.
Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




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