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CIS FORMATO DE CONSENTIMIENTO DEL PADRE Y/O TUTOR/ACCESSO A LA INFORMACIÓN/ DATOS PERSONALES

Año escolar 2022-2023

Thomas MS (912-077)


Permiso para participar:

1. Autorizo a mi hijo (nombre) para participar en el programa “Comunidades en las Escuelas” (CIS) para el año escolar 2022-2023. Los servicios que mi hijo podrá recibir incluyen, pero no están limitadas a la guía de apoyo/consejo, apoyo educativo, facilitación de tutores, mentores, actividades de enriquecimiento, referencias a otras agencias, y otros.

2.Doy permiso para que mi hijo/a complete la/s encuestas y/o asesorías administradas por CIS para guiar el planeo de servicios y para determinar progreso, y doy permiso a CIS usar (en términos anónimos) la/s respuestas a las encuestas y/o asesorías en materiales promocionales y contenido para CIS .

3. Reconozco que el presente convenio se da de forma voluntaria y puede ser revocado en cualquier momento mediante notificación por escrito al personal de CIS, con la excepción de convenio previo aún hasta el alcance en que las agencias hayan acordado. 

4. Autorizo que mi hijo participe en excursiones y otras actividades patrocinadas por CIS, y reconozco que el transporte privado podrá ser utilizado en estas y otras actividades.

5. Autorizo que a mi hijo se le otorgue tratamiento médico o dental, ya sea de rutina o emergencia, por un doctor con licencia médica, en caso de enfermedad o accidente, de no ser posible lo anterior se pondrán en contacto conmigo.

Consentimiento para compartir información:

6. Autorizo a CIS para proveer y obtener la siguiente información sobre mi hijo (nombre) de la escuela, distrito escolar, Texas Education Agency y/o la Oficina Nacional de CIS: demografia, calificaciones, reportes de asistencia, calificaciones de los exámenes, información disciplinaria, horario de clases, número de identificación, tarifa de almuerzo, información relacionada con la salud, información de educación especial, intervenciones y servicios otorgados y otros.

7. Reconozco que la información otorgada y obtenida pudiera ser utilizada para planear y ajustar los servicios que pudieran ser de apoyo para mi hijo, por cuanto hace al seguimiento e informe de objetivos, así como para evaluar y determinar la efectividad del programa CIS.

8. Reconozco que los archivos e información compartida bajo mi consentimiento tendrán el carácter de confidencial hasta lo estipulado por la ley y será utilizado únicamente con los propósitos referidos.

9. Reconozco que los archivos compartidos bajo este convenio están sujetos a cualquier limitación establecida tanto por las leyes federales como estatales.

10. Reconozco que bajo el presente convenio está permitido compartir información para el ciclo escolar referido anteriormente. La información del presente año deberá ser retenida hasta por cinco a siete años y podrá ser compartida durante dicho periodo para la evaluación de propósitos o para proveer servicios que pudieran ayudar a mi hijo.

11. Entiendo que los archivos publicitados concernientes al estudiante pudieran contener referencias de otras personas (miembros de la familia del estudiante).

12. Reconozco que los datos e información recopilados sobre mi hijo, incluyendo documentación de servicios otorgados a éste, son almacenados en una base de datos mediante un expediente determinado y asegurado.

13. Reconozco que tengo el derecho para investigar y obtener una copia de cualquier archivo susceptible a ser público por el presente convenio, previa solicitud por escrito a la agencia de liberación, mismo que pudiera ser sujeto a determinados costos por copiado y con la limitación que establezca la ley correspondiente.

14. Finalmente, otorgo mi consentimiento para que la CIS comparta y/u obtenga la información referida anteriormente, así como otra información señalada en los siguientes párrafos de los siguientes personas y organizaciones (ver #14 Continuá ingresando Sujeto/ Organización)

15. He recibido los derechos de los participantes de CIS (CIS Participant Rights)

 

La presente firma/rúbrica otorga consentimiento para que el menor participe en el programa CIS. Mi firma autoriza a CIS para obtener la información anteriormente referida relativa al estudiante bajo mi custodia y para otorgar la información correspondiente a la información a la escuela, distrito escolar, Texas Education Agency, CIS Oficina Nacional y/o agentes identificados anteriormente.

Libero a Comunidad en las Escuelas (CIS), así como a sus empleados, voluntarios u agentes de cualquier responsabilidad por accidentes, lesiones o enfermedades que pudieran ocurrir al menor durante su participación en el programa. Tanto mi hijo como yo reconocemos que estamos participando de manera voluntaria en el programa de comunidades en las escuelas.

Fecha: Marzo 3, 2024


Por favor, elija al participante o participantes
Menor
Continuar
Nombre del Primer del participante

Nombre*

Apellidos*

Teléfono*
Fecha de nacimiento del Primer del participante*
Información del Primer del participante

School Code 00-


No. Estudiante: *

MEDIA RELEASE

CIS puede utilizar la imagen de mi hijo. Entiendo que CIS puede tomar y usar fotografías, y grabaciones digitales o de otro tipo, u otras imágenes de mi hijo participando en el programa como parte de alguna recaudación de fondos y con fines publicitarios. Otorgo mi consentimiento para que CIS use la imagen de mi hijo para este y similares propósitos, ya sea en material impreso, internet, o en cualquier otro medio, sin ninguna limitación. Por tanto, manifiesto que CIS no está obligada en compensarme a mí o mi hijo por el referido uso de imagen.*

OPTAR POR EL TRABAJO DE COMUNICACIÓN TEXT

Doy mi consentimiento informado para que el empleado de CIS conmigo y con mi hijo (en intermedia/secundaria) a traves de la mensajería de texto.*

OPTAR POR EL TRABAJO DE COMUNICACIÓN AUDIO/VIDEO

Doy mi consentimiento informado para que el empleado de CIS mi hijo y el uso de audio, la tecnología de videoconferencia de la plataforma.*

Soy consciente de que puedo cancelar mi suscripción a este acuerdo de comunicación actual con CIS en cualquier momento.

Entiendo que CIS utilizará la plataforma de comunicación verificada solo durante el horario comercial programado (8:00 a.m. a 4:00 p.m).

#14 CONTINÚA


Sujeto/ Organización

Sujeto/ Organización
Firma del Primer del participante*
Dirección del participante
Dirección: 1:*
Nombre de la calle, apartado de correos, nombre de la empresa, a la atención de
Dirección: 2:
Núm. de apartamento, oficina, edificio, planta, etc.
País:*
Localidad:*
Estado/provincia:*
Zip/código postal:*
Condado
Condado*
Correo electrónico del padre/madre o tutor

Correo electrónico
Se enviará una copia firmada de este descargo de responsabilidad a su dirección de correo electrónico.
El progenitor o progenitores, o el guardador o guardadores judicialmente designados, deben firmar en representación de cualquier menor participante cuya edad sea inferior a 18 años y asimismo aceptar todas las cláusulas de este documento, tal y como se reflejan arriba, tanto para sí como para el menor.


Al firmar abajo, el progenitor o guardador judicialmente designado acepta quedar obligado por todas las cláusulas de este documento tal y como se reflejan arriba.
Nombre del padre/madre o tutor

Nombre*

Apellidos*

Relación*

Teléfono*
Fecha de nacimiento del padre/madre o tutor*
Información del padre/madre o tutor

School Code 00-


No. Estudiante: *

MEDIA RELEASE

CIS puede utilizar la imagen de mi hijo. Entiendo que CIS puede tomar y usar fotografías, y grabaciones digitales o de otro tipo, u otras imágenes de mi hijo participando en el programa como parte de alguna recaudación de fondos y con fines publicitarios. Otorgo mi consentimiento para que CIS use la imagen de mi hijo para este y similares propósitos, ya sea en material impreso, internet, o en cualquier otro medio, sin ninguna limitación. Por tanto, manifiesto que CIS no está obligada en compensarme a mí o mi hijo por el referido uso de imagen.*

OPTAR POR EL TRABAJO DE COMUNICACIÓN TEXT

Doy mi consentimiento informado para que el empleado de CIS conmigo y con mi hijo (en intermedia/secundaria) a traves de la mensajería de texto.*

OPTAR POR EL TRABAJO DE COMUNICACIÓN AUDIO/VIDEO

Doy mi consentimiento informado para que el empleado de CIS mi hijo y el uso de audio, la tecnología de videoconferencia de la plataforma.*

Soy consciente de que puedo cancelar mi suscripción a este acuerdo de comunicación actual con CIS en cualquier momento.

Entiendo que CIS utilizará la plataforma de comunicación verificada solo durante el horario comercial programado (8:00 a.m. a 4:00 p.m).

#14 CONTINÚA


Sujeto/ Organización

Sujeto/ Organización
Firma del padre/madre o tutor*
Aceptación de firma electrónica*
Al marcar esta casilla, usted acepta que su firma electrónica se utilice en lugar de su firma manuscrita. Si no es esto lo que usted desea, tiene derecho a pedir firmar una copia en papel en su lugar. Al marcar esta casilla, usted renuncia a este derecho. Tras prestar la aceptación dicha, usted podrá pedirnos por escrito que le enviemos una copia en papel del registro electrónico. No deberá pagar nada por dicha copia, y no se necesita disponer de ningún software o hardware especiales para verla. Su aceptación de firma electrónica para cualquier documento continuará en vigor hasta el momento en el que nos notifique por escrito que no desea seguir utilizando firma electrónica. La revocación de su aceptación no conllevará penalización alguna para usted. Deberá asegurarse de que tengamos siempre su dirección de correo electrónico actualizado, lo cual nos permitirá ponernos en contacto con usted en caso de modificaciones si fuese necesario.


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