Permiso para participar: 1. Autorizo a mi hijo (nombre) para participar en el programa “Comunidades en las Escuelas” (CIS) para el año escolar 2022-2023. Los servicios que mi hijo podrá recibir incluyen, pero no están limitadas a la guía de apoyo/consejo, apoyo educativo, facilitación de tutores, mentores, actividades de enriquecimiento, referencias a otras agencias, y otros.
2.Doy permiso para que mi hijo/a complete la/s encuestas y/o asesorías administradas por CIS para guiar el planeo de servicios y para determinar progreso, y doy permiso a CIS usar (en términos anónimos) la/s respuestas a las encuestas y/o asesorías en materiales promocionales y contenido para CIS .
3. Reconozco que el presente convenio se da de forma voluntaria y puede ser revocado en cualquier momento mediante notificación por escrito al personal de CIS, con la excepción de convenio previo aún hasta el alcance en que las agencias hayan acordado.
4. Autorizo que mi hijo participe en excursiones y otras actividades patrocinadas por CIS, y reconozco que el transporte privado podrá ser utilizado en estas y otras actividades.
5. Autorizo que a mi hijo se le otorgue tratamiento médico o dental, ya sea de rutina o emergencia, por un doctor con licencia médica, en caso de enfermedad o accidente, de no ser posible lo anterior se pondrán en contacto conmigo. Consentimiento para compartir información: 6. Autorizo a CIS para proveer y obtener la siguiente información sobre mi hijo (nombre) de la escuela, distrito escolar, Texas Education Agency y/o la Oficina Nacional de CIS: demografia, calificaciones, reportes de asistencia, calificaciones de los exámenes, información disciplinaria, horario de clases, número de identificación, tarifa de almuerzo, información relacionada con la salud, información de educación especial, intervenciones y servicios otorgados y otros.
7. Reconozco que la información otorgada y obtenida pudiera ser utilizada para planear y ajustar los servicios que pudieran ser de apoyo para mi hijo, por cuanto hace al seguimiento e informe de objetivos, así como para evaluar y determinar la efectividad del programa CIS.
8. Reconozco que los archivos e información compartida bajo mi consentimiento tendrán el carácter de confidencial hasta lo estipulado por la ley y será utilizado únicamente con los propósitos referidos.
9. Reconozco que los archivos compartidos bajo este convenio están sujetos a cualquier limitación establecida tanto por las leyes federales como estatales.
10. Reconozco que bajo el presente convenio está permitido compartir información para el ciclo escolar referido anteriormente. La información del presente año deberá ser retenida hasta por cinco a siete años y podrá ser compartida durante dicho periodo para la evaluación de propósitos o para proveer servicios que pudieran ayudar a mi hijo.
11. Entiendo que los archivos publicitados concernientes al estudiante pudieran contener referencias de otras personas (miembros de la familia del estudiante).
12. Reconozco que los datos e información recopilados sobre mi hijo, incluyendo documentación de servicios otorgados a éste, son almacenados en una base de datos mediante un expediente determinado y asegurado.
13. Reconozco que tengo el derecho para investigar y obtener una copia de cualquier archivo susceptible a ser público por el presente convenio, previa solicitud por escrito a la agencia de liberación, mismo que pudiera ser sujeto a determinados costos por copiado y con la limitación que establezca la ley correspondiente. 14. Finalmente, otorgo mi consentimiento para que la CIS comparta y/u obtenga la información referida anteriormente, así como otra información señalada en los siguientes párrafos de los siguientes personas y organizaciones (ver #14 Continuá ingresando Sujeto/ Organización) 15. He recibido los derechos de los participantes de CIS (CIS Participant Rights) La presente firma/rúbrica otorga consentimiento para que el menor participe en el programa CIS. Mi firma autoriza a CIS para obtener la información anteriormente referida relativa al estudiante bajo mi custodia y para otorgar la información correspondiente a la información a la escuela, distrito escolar, Texas Education Agency, CIS Oficina Nacional y/o agentes identificados anteriormente. Libero a Comunidad en las Escuelas (CIS), así como a sus empleados, voluntarios u agentes de cualquier responsabilidad por accidentes, lesiones o enfermedades que pudieran ocurrir al menor durante su participación en el programa. Tanto mi hijo como yo reconocemos que estamos participando de manera voluntaria en el programa de comunidades en las escuelas. Fecha: Abril 19, 2024
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