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Middleville AYSO

COVID-19 Daily Monitoring Form

Todos los días que un jugador, entrenador, árbitro o padre del campo llega al campo, deben registrarse cerca del cobertizo y responder las siguientes preguntas cada día que vengan al campo.

Cada día que un jugador, entrenador, árbitro u otro voluntario llega al campo, debe registrarse cerca del cobertizo. Los participantes deben completar el cuestionario de salud todos los días al registrarse. Si ha estado expuesto a una enfermedad contagiosa, puede transmitir la enfermedad a los otros jugadores o voluntarios.

Antes de llegar al campo todos los días le pedimos que tome la temperatura de cada participante. Si esa temperatura es superior a 100,4 ° F, no asista y póngase en contacto con el entrenador de su jugador. Si su jugador ha estado expuesto a Covid-19 o presenta síntomas que se encuentran en este formulario, no asista y comuníquese con el entrenador de su jugador.

Cuando llegue a los campos, visite la estación de Check-In para que su participación sea marcada como presente ANTES de que vayan al campo asignado.

Visita nuestra página Volver a jugar 2021 para obtener más información sobre los procedimientos de cuarentena, si corresponde.

https://www.middlevilleayso.org/Default.aspx?tabid=957090

Nombre Primero Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Primero Participantes*
Certifico que estoy 18 años de edad o más
Información Primero Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Firma Primero Participantes*
Nombre Segundo Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Segundo Participantes*
Información Segundo Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Nombre Tercero Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Tercero Participantes*
Información Tercero Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Nombre Cuarto Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Cuarto Participantes*
Información Cuarto Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Nombre Quinto Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Quinto Participantes*
Información Quinto Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Nombre Sexto Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Sexto Participantes*
Información Sexto Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Nombre Séptimo Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Séptimo Participantes*
Información Séptimo Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Nombre Octavo Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Octavo Participantes*
Información Octavo Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Nombre Noveno Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Noveno Participantes*
Información Noveno Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Nombre Décimo Participantes

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Décimo Participantes*
Información Décimo Participantes
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Dirección de correo electrónico Padre o tutor

Correo electrónico*
Se enviará una copia firmada de este descargo de responsabilidad a su dirección de correo electrónico.
Los padres o tutores legales designados por el tribunal deben firmar en nombre de cualquier menor participante (menores de 18 años) y aceptar que ellos y el menor están sujetos a todos los términos de este documento, como se establece anteriormente.
Nombre Padre o tutor

Nombre*

Apellidos*
Fecha de nacimiento Padre o tutor*
Certifico que estoy 18 años de edad o más
Información Padre o tutor
¿De qué región AYSO eres?*
División del participante*
¿Ha experimentado el participante fiebre de 100,4 o más en los últimos 14 días?*
no
¿Ha recibido el participante un resultado positivo de una prueba de Covid-19 en los últimos 14 días?*
no
¿El participante tiene actualmente alguno de los siguientes síntomas?
Temperatura por encima de 100,4
Tos incontrolada
Nueva aparición de dificultad para respirar
¿El participante tiene actualmente DOS o más de los siguientes síntomas: pérdida del gusto u olfato, dolores musculares, dolor de garganta, dolor de cabeza intenso, diarrea, vómitos o dolor abdominal?*
no
En los últimos 14 días, ¿el participante ha tenido contacto cercano o se ha preocupado por alguien que se haya confirmado que tiene COVID-19? (El contacto cercano se define como estar a menos de seis pies durante 15 minutos o más de alguien confirmado que tiene COVID-19)*
no
Firma Padre o tutor*
Consentimiento de firma electrónica*
Al marcar aquí, está dando su consentimiento para el uso de su firma electrónica en lugar de una firma original en papel. Tiene derecho a solicitar que firme una copia en papel. Al marcar aquí, renuncia a ese derecho. Después del consentimiento, puede, previa solicitud por escrito, obtener una copia impresa de un registro electrónico. No se cobrará ninguna tarifa por dicha copia y no se requiere ningún hardware o software especial para verla. Su acuerdo de usar una firma electrónica con nosotros para cualquier documento continuará hasta que nos notifique por escrito que ya no desea usar una firma electrónica. No hay ninguna sanción por retirar su consentimiento. Siempre debe asegurarse de que tengamos una dirección de correo electrónico actual para comunicarnos con usted con respecto a cualquier cambio, si es necesario.


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