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DÉCLARATION D’ACCEPTATION DES RISQUES ET DE CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION

Reconnaissance et acceptation des risques


Je reconnais que l’escalade comporte des risques, incluant notamment : glissades, chutes ou impacts avec le mur, les matelas, le sol ou d’autres participants; blessures physiques (entorses, fractures, foulures, etc.); collisions; fatigue ou malaise pouvant réduire le temps de réaction; utilisation inadéquate du matériel; bris ou mouvements de prises, volumes, cordes ou équipements; environnement incliné ou encombré pouvant provoquer une chute.

Je comprends que cette description n’est pas exhaustive et que d’autres risques imprévus peuvent survenir, pouvant causer blessures, dommages matériels ou décès.

Je reconnais avoir été informé des risques et j’accepte d’assumer l’entière responsabilité de tout dommage subi ou causé.

Je libère de toute responsabilité Montagne en Ville / L’Ascensation / Aventurex inc., leurs employés, propriétaires et bénévoles.

Le personnel peut m’exclure de l’activité s’il juge que je représente un risque.



État de santé et premiers soins


Je déclare être en condition physique adéquate pour pratiquer l’activité et j’aviserai le personnel de toute limitation ou changement de condition.

Si je suis enceinte, je comprends que l’escalade comporte des risques accrus, notamment liés aux chutes, impacts et contraintes physiques, et j’assume entièrement la responsabilité de participer ou non à l’activité en fonction de mon état de santé.

En cas d’accident ou d’inconscience, j’autorise le personnel à donner les premiers soins nécessaires et à organiser mon évacuation, dont j’assume les frais.



Engagement du participant (sécurité + renonciation)


Je m’engage à respecter toutes les consignes de sécurité, à agir de manière responsable, à demander de l’aide pour toute manœuvre inconnue, à ne pas dépasser mes capacités et à signaler tout malaise.

Je ne serai pas sous l’influence d’alcool ou de drogues.

J’utiliserai correctement les matelas mobiles, je dégrimperai les voies de bloc au besoin, et je ferai parer mes chutes lorsque c’est pertinent.

Je renonce à tout recours pour blessures, dommages ou pertes matérielles (perte, vol, bris, etc.) et je libère Montagne en Ville / L’Ascensation / Aventurex inc., leurs employés, propriétaires et bénévoles de toute responsabilité associée aux activités.

Je confirme avoir lu et compris les règlements du gym.


Nom du Premier du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Téléphone*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du Premier du participant*
Date de naissance
Données

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Signature du Premier du participant*
Nom du Deuxième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom du Troisième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom du Quatrième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom du Cinquième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom du Sixième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom du Septième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom du Huitième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom du Neuvième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom du Dixième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Adresse du participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel du parent ou du tuteur
Adresse courriel*
Confirmer l’adresse courriel*
Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de L’Ascensation, école d’escalade et d’AventureX inc. afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d’évènement spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d’activité.
Contact en cas d’urgence
Prénom*
Nom*
Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.


En signant ci-dessous le parent ou tuteur nommé par le tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Lien de parenté*
Téléphone*
Sélectionner le sexe
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Date de naissance
Données

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport
Niveau d'escalade de voie : 5._______
Allergie?*
Non
Oui
si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui
Lesquels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui
Précisez
J'autorise Roc Gyms, ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




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