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DÉCLARATION D’ACCEPTATION DES RISQUES ET DE CONSENTEMENT À LA PARTICIPATION

Risques inhérents à l’activité

Les risques de l’escalade sont, de façon plus particulière, mais non-limitative :

  • Le fait de glisser, trébucher, de chuter ou de tomber de façon douloureuse lors de l’utilisation des installations ou du matériel, des murs d’escalade, des aires de bloc d’escalades, les matelas, des planchers sous les aires d’escalade, des aires d’entraînement, des salles de bain, des vestiaires ou des marches et escaliers.
  • Blessures entraînée par la chute de participant, y compris mais sans y être limité, une chute sur d’autres personnes, une chute ou un contact avec des murs, des structures ou des cordes ou une chute sur le plancher.
  • Des blessures physiques, notamment dues à une chute ou à un mauvais mouvement, telles des entorses, foulures, fractures luxations etc.
  • Blessures résultant d’un contact accidentel ou non entre participants pouvant aller jusqu’à la perte de vie.
  • La fatigue, les étourdissements ou trouble de santé qui peuvent réduire le temps de réaction et augmenter le risque d’accident.
  • L’utilisation inadéquate des installations, des matelas ou du matériel amovible incluant les harnais et les cordes.
  • Des bris, mouvements ou chutes de prises, d’équipements ou d’autres débris, causées accidentellement ou par d’autres usagers.
  • Un environnement incliné ou inégal, comportant des matelas, de l’équipement et des obstacles, qui peuvent se déplacer ou non.

 

 

Reconnaissance et acceptation des risques

Je suis conscient que l’activité que j’entends pratiquer comporte des risques pouvant causer des pertes matériels ou autres, des blessures ou un décès. Ces risques sont identifiés au paragraphe ci-dessus, sans pour autant comprendre que la description de ces risques n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entraîner des blessures, une maladie ou le décès.

Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents à l’escalade dans le centre Montagne en Ville, gym d’escalade inc. et je suis en mesure d’entreprendre l’activité en toute connaissance de cause et en acceptant les risques que peut comporter cette activité.

J’accepte d’assumer l’entière responsabilité pour tout dommage corporel, moral ou matériel résultant des risques ou dangers inhérents et accepte de libérer et d’exonérer L’Ascensation, école d’escalade, Aventurex inc. et Montagne en ville, gym d’escalade de toute responsabilité pour tout dommage corporel, moral ou matériel pouvant en découler.

Je comprends que le personnel de L’Ascensation pourra exclure de l’activité toute personne pouvant présenter un risque pour elle-même ou pour les autres.

 

État de santé et premier soins

Je déclare que ma condition physique et médicale est bonne et je suis apte à pratiquer l’activité. J’aviserai le personnel sur place de toutes restrictions qui pourraient nuire à l’activité ou de tout changement dans ma condition physique.

En cas de blessure ou accident, ou en cas d’inconscience de ma part, j’autorise les personnes responsables à me prodiguer les soins d’urgence nécessaire et à prendre les mesures qui s’imposent pour me faire évacuer.

Tous les frais relatifs aux premiers soins et/ou évacuation sont à ma charge.

 

Engagement du participant

  • Je m’engage à me conduire en tout temps de façon responsable et sécuritaire, de manière à éliminer ou à réduire les risques pour moi-même et pour les autres.
  • Je m’engage à suivre et respecter en tout temps les consignes et les directives données par le personnel de L’Ascensation.
  • Je m’engage à demander clairement ce qu’il faut faire devant une difficulté qui m’est inconnue, et à signifier ma volonté de ne pas exécuter une manoeuvre qui me semble trop difficile.
  • Je m’engage à ne pas aller au-delà de mes capacités et à aviser la personne responsable de tout malaise, douleur ou symptôme ressenti pendant la pratique de l’activité.
  • Je déclare ne pas être sous l’influence de l’alcool ni aucune drogue et m’engage formellement à ne pas en faire usage pendant la durée de l’activité.
  • Je m’engage à utiliser et déplacer des matelas mobiles pour la zone de réception.
  • Je m’engage à dégrimper les voies de bloc pour réduire au maximum la hauteur de la chute.
  • Je m’engage à être parer par un autre grimpeur afin de réduire le risque de mauvaise chute.

 

Renonciation
Je consens à renoncer à tout recours dont je pourrais bénéficier lors de toutes blessure corporelles, dommages ou pertes matérielles (usure, perte, vol, vandalisme, bris) Je libère de toutes responsabilité L’Ascensation, école d’escalade, Montagne en ville, gym d’escalade inc et Aventurex inc. ses propriétaires et le personnel, les bénévoles ou toute autre personne qui assiste aux activités en cas d’accident ou dommage causé par ma personne ou à moi-même.

J’ai lu les règlements

 

COVID-19

Si vous présentez des symptômes tels que la fièvre, l’apparition ou l’aggravation d’une toux, une difficulté à respirer ou une perte subite de l’odorat sans congestion nasale avec ou sans perte de goût. Nous vous demandons de rester à la maison pour éviter de transmettre la COVID‑19 aux autres personnes.

Lors de votre activité vous devez vous munir d’un kit de protection (masque et alcool gel Purell). Si vous ne possédez pas d’alcool gel, toutes les salles sont munies de station de désinfection et il serait important de se laver les mains souvent. Vous devez également respecter les règles de distanciation, le porte du masque et la limite maximale de personnes dans chaque salle.

Je certifie que j’ai lu et compris toutes les informations

 

Octobre 27, 2020

Nom Premier du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier du participant*
Données Premier du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Signature Premier du participant*
Nom Deuxième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Deuxième du participant*
Données Deuxième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom Troisième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Troisième du participant*
Données Troisième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom Quatrième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Quatrième du participant*
Données Quatrième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom Cinquième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Cinquième du participant*
Données Cinquième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom Sixième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Sixième du participant*
Données Sixième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom Septième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Septième du participant*
Données Septième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom Huitième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Huitième du participant*
Données Huitième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom Neuvième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Neuvième du participant*
Données Neuvième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Nom Dixième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance Dixième du participant*
Données Dixième du participant

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Adresse du participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Je souhaite être inscrit à la liste de diffusion par courriel de L’Ascensation, école d’escalade et d’AventureX inc. afin de recevoir les nouvelles promotions, connaître les dates d’évènement spéciaux, concours ainsi que recevoir la programmation d’activité.
Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*

Lien de parenté*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Données du parent ou du tuteur

État de santé et premier soins

À quelle fréquence pratiquez-vous des sports?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
J'ai déjà pratiqué l'escalade?*
Souvent
Occasionnellement
Jamais
Type d'escalade pratiqué?
Bloc
Moulinette
1er cordée
Via Ferrata
Rocher
Glace
Trad
Sport

Niveau : 5._______
Allergie?*
Non
Oui

si oui précisez :
Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui
Option 3

Depuis combien de mois :
Prise de médicaments?*
Non
Oui

Les quels :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer? (exemple : problèmes de vision, respiratoires, cardiaques, diabète, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, etc)*
Non
Oui

Précisez
J'autorise Aventurex inc., ses employés ou toute autre personne désignée à utiliser la photo ou le matériel audio-vidéo dont je peux être le modèle ou le figurant pris durant ma pratique d'escalade aux fins particulières d'utilisation et de publication dans des document imprimés ou électroniques (affiche, site web, bannière, etc) et ce, d'année en année. Je cède également tous mes droits sur ces photos. Je reconnais aussi que je ne recevrai aucune compensation supplémentaire pour ces photos*
No
Yes
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




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