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COVID-19 - Formulaire d’auto-déclaration  pour l’accès au Complexe JC Perreault.

Afin d’assurer la sécurité de nos membres, de notre personnel et de notre collectivité, nous vous demandons de remplir ce formulaire avant d’entrer au Complexes JC Perreault.  Toute personne qui n’a pas rempli le formulaire se voit refuser l'accès au Complexe JC Perreault. 

Date : 3 octobre 2020

Nom Premier Joueur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier Joueur*
Données Premier Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Signature Premier Joueur*
Nom Deuxième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Deuxième Joueur*
Données Deuxième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Nom Troisième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Troisième Joueur*
Données Troisième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Nom Quatrième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Quatrième Joueur*
Données Quatrième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Nom Cinquième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Cinquième Joueur*
Données Cinquième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Nom Sixième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Sixième Joueur*
Données Sixième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Nom Septième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Septième Joueur*
Données Septième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Nom Huitième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Huitième Joueur*
Données Huitième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Nom Neuvième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Neuvième Joueur*
Données Neuvième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Nom Dixième Joueur

Prénom*

Nom*
Date de naissance Dixième Joueur*
Données Dixième Joueur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel
Une copie signée de cette décharge sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez fournie.
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Données du parent ou du tuteur

Veuillez indiquer oui ou non 

1. Avez-vous l'un des symptômes ci-dessous

Fièvre (plus de 38,0 °C)*
Toux*
Essoufflement / Difficulté à respirer*
Mal de gorge*
Nez qui coule*
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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