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FORMULAIRE DE RECONNAISSANCE ET ACCEPTATION DES RISQUES

1)  RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ

Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partie du programme de Ski Chic-Chocs Inc. Les risques de l’activité Descentes et déplacements guidés en ski, vélo de montagne, randonnée, raquette et/ou formation à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non limitative :

  • Blessures dues aux avalanches, chutes de pierre et de glace.
  • Blessures dues à l’immersion sous la neige et les trous d’arbres.
  • Utilisation de fixation défectueuse avec ou sans déclenchement automatique.
  • Conditions météorologiques changeantes et difficiles.
  • Blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorse, contusion, fracture, mort.) ;
  • Blessures avec objets contondants ou coupants (branches, matériel, etc.) ;
  • Froid, hypothermie et engelure ;
  • Blessures résultantes des déplacements à pied ou en voiture lors de la période des activités ;
  • Blessures résultantes de contact accidentel ou non entre les individus ;
  • Allergie alimentaire ;
  • Contact avec l’eau ou noyade (à proximité ou en traversant un cours d’eau) ;
  • Brûlures ou troubles dus à la chaleur.

2)  AUTORISATION À INTERVENIR EN CAS D’URGENCE

Je, soussigné, autorise Ski Chic-Chocs Inc. à prodiguer tous les premiers soins nécessaires. J’autorise également Ski Chic-Chocs Inc. à prendre la décision dans le cas d’un accident à me transporter (par ambulance, hélicoptère, ou autrement) dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire, le tout, s’il y a lieu, à mes propres frais.

3)  DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ MATÉRIELLE

Je, soussigné, renonce par la présente à toute réclamation ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme). 

4)  DÉCHARGE DE RESPONSABILITÉ POUR LES IMAGES (PHOTOS ET VIDÉOS)

Je, soussigné, renonce par la présente à toute réclamations ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour les photos ou vidéo prises lors de mon séjour chez Ski Chic-Chocs.

5)  POLITIQUE SUR L’ALCOOL ET LES DROGUES

Veuillez noter qu’il est interdit de consommer, d’avoir en sa possession ou d’être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments (sous ordonnance ou pas) qui ne seraient pas mentionnés dans notre formulaire d’acceptation des risques. Également ne pas avoir consommé d’alcool : tolérance zéro. Tout manquement à ces règles pourrait mener à une expulsion sans préavis et ce, sans possibilité de remboursement.

6)  CONSENTEMENT FACE AUX DIRECTIVES DE SÉCURITÉ

Je, soussigné, consens à respecter les consignes de sécurité données oralement par Ski Chic-Chocs inc. Le guide se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle-même ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour quelconque raison.

7)     CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES

J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements pertinents ou non sur mon état de santé. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à Ski Chic-Chocs Inc. de dresser un profil de sa clientèle.

Je suis conscient(e) que les activités offertes par Ski Chic-Chocs Inc. se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation et, par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure.

Je confirme que je suis apte à me déplacer en montée et en descente sur des terrains variables et dans des conditions de neige changeantes. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité.

Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant.

Le guide se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre.

8)     AUTO-ÉVALUATION DE SON ÉTAT DE SANTÉ ET POLITIQUE DE SÉCURITÉ SANITAIRE

J’atteste que je connais les signes et symptômes de la COVID-19 telle que définie par la santé publique et que je ne me présenterais pas sur une activité de Ski Chic-Chocs si j'ai des signes ou symptômes de cette maladie ou si j'ai été en contact proche avec une personne considérée contagieuse. Si durant l'activité, je commence à présenter des signes ou symptômes de la COVID-19, je m'isolerais et je contacterai la santé publique ainsi que Ski Chic-Chocs. J'ai pris connaissance des politiques de sécurité sanitaire de Ski Chic-Chocs concernant la COVID-19 sur leur site web et je m'engage à les respecter incluant le respect de la distanciation physique minimale de 2m, le port du masque approprié et la désinfection régulière des mains. 

 Novembre 27, 2021

Veuillez sélectionner le(s) participant(e)(s)…
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Nom Premier Participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier Participant*
État de santé Premier Participant
Allergies ?*
Oui
Non

Si oui, précisez :
Prise de médicaments ?*
Oui
Non

Si oui, précisez :

Nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnelle ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc.*
Oui
Non

Si oui, précisez :

N.B. : Si vous avez répondu oui à l'un des items de la section État de santé, VOUS DEVEZ RENCONTRER LE GUIDE ET LUI EN FAIRE PART. Après en avoir discuté avec une personne responsable de Ski Chic-Chocs Inc., j'accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.

Signature Premier Participant*
Adresse Participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
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Ville:*
État/Province:*
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Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Je suis intéressé(e) de recevoir des informations sur les évènements, formations et activités de hors-piste via l'infolettre de Ski Chic-Chocs (moins d'une par mois de septembre à avril)
Contact en cas d'urgence

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence* *

Nom et prénom de la personne à contacter en cas d'urgence* *

Relation : *
Le(s) parent(s) ou le(s) tuteur(s) légal(aux) désigné(s) par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (ceux de moins de 16 ans) et accepter qu'eux-mêmes et le mineur soient soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Lien de parenté*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
État de santé du parent ou du tuteur
Allergies ?*
Oui
Non

Si oui, précisez :
Prise de médicaments ?*
Oui
Non

Si oui, précisez :

Nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnelle ou comportementale qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc.*
Oui
Non

Si oui, précisez :

N.B. : Si vous avez répondu oui à l'un des items de la section État de santé, VOUS DEVEZ RENCONTRER LE GUIDE ET LUI EN FAIRE PART. Après en avoir discuté avec une personne responsable de Ski Chic-Chocs Inc., j'accepte le risque additionnel qui pourrait entraîner une possible aggravation de mon état de santé.

Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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