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Riki Bloc – Coopérative d’escalade

217 avenue Belzile, Rimouski QC G5L 3C4

(418) 721-7662 | rikibloc@gmail.com

www.rikibloc.com

Comme pratiquant·e au centre d’escalade Riki Bloc ou comme participant·e aux activités organisées par la coopérative d’escalade Riki Bloc, je, soussigné·e, reconnais et consens aux termes ci-dessous :

 

RISQUES INHÉRENTS À LA PRATIQUE AU CENTRE OU LORS D'UNE DE NOS ACTIVITÉS

Activités visées : escalade de bloc et de voie intérieure, escalade de roche et escalade de glace. Activités supplémentaires lors des camps de jour : randonnée, vélo, slackline, géocaching, jeux extérieurs et toute activité connexe.

  • Exécution de mouvements et d’efforts physiques exigeants notamment pour les muscles, les tendons, les ligaments et le cœur;
  • Collisions avec le sol, les tapis, les murs, les estrades, l’équipement, l'environnement ou les autres participant·e·s;
  • Négligeance d’un·e employé·e, d’un·e participant·e, d’un·e bénévole pouvant résulter en une chute ou une collision grave;
  • Bris, défaut mécanique ou mauvaise utilisation d’une ou plusieurs pièces d’équipement;
  • Terrain incliné ou accidenté et risques associés de chute;
  • Chutes de roches, de végétation (arbres/arbustes/branches), de neige (avalanche), de glace, d’équipements ou d’autres débris;
  • Manipulation d’objets contondants ou coupants (piolets, crampons, vis à glace, …);
  • Exposition prolongée aux éléments (soleil, vent, pluie, chaleur, neige, froid, …);
  • Des conditions météorologiques changeantes et imprévisibles;
  • Des animaux sauvages, des plantes vénéneuses ou irritantes et des particules allergènes;
  • Le transport et le déplacement pour se rendre à l’activité, incluant le covoiturage;
  • Le délai important avant de pouvoir effectuer une évacuation, en raison du milieu possiblement accidenté, sauvage et éloigné dans lequel peut avoir lieu l’activité.

De plus, je suis informé·e et averti·e que :

  • La liste de risques énumérés n’est pas complète et que d’autres risques imprévus ou inconnus peuvent s’exercer;
  • Ces risques peuvent entraîner une aggravation de mon état de santé ainsi que des blessures légères, graves, irréversibles ou même mortelles;
  • Ces blessures peuvent me rendre handicapé·e voire même paralysé·e de façon permanente;
  • Je peux, entres autres, être atteint·e de : déshydratation, insolation, hyperthermie, hypothermie, fatigue intense, douleurs musculaires, engelures;
  • Je peux vivre de l’anxiété et des attaques de panique;
  • Le personnel encadrant l’activité est formé pour augmenter le niveau de sécurité des participant·e s;
  • Les règlements qui m’ont été énoncés par le personnel encadrant lors de ma première visite ou au début de l’activité doivent être respectés en tout temps afin de veiller à ma propre sécurité et celle des autres participant·e·s.

 

DROGUES ET ALCOOL

Je m’engage à ne pas consommer, ne pas avoir en ma possession ni être sous l’effet de toute drogue, substance illicite ou médicament (sous ordonnance ou non) qui ne serait pas mentionné au point « Données Participant·e » du présent formulaire. Je confirme également ne pas être sous l’effet de l’alcool ou du cannabis, et de le demeurer pour toute la durée de ma visite ou de l’activité (présente ou future). Je suis conscient·e que tout manquement à ces règles de ma part pourrait me voir être expulsé·e sans préavis, et ce sans possibilité de remboursement.

 

AUTORISATION D’INTERVENTION

Dans le cas d’une blessure ou maladie, j’autorise la coopérative d’escalade Riki Bloc à obtenir le transport et les traitements médicaux requis à mon état et je libère et ne tiens pas responsables les exécuteur·rice·s de cette autorité. Je comprends et consens également au fait que je suis responsable de payer les frais et factures reliés au transport, à l’intervention à la blessure ou à maladie subie.

 

CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES

J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé. Je suis conscient·e que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer ma sécurité. Ayant pris connaissance des risques énumérés ci-haut et ayant eu l’occasion d’en discuter avec un·e employé·e, je reconnais avoir été informé·e sur les risques inhérents aux services de la coopérative d’escalade Riki Bloc et je suis en mesure d’entreprendre la pratique de l’escalade au centre d’escalade Riki Bloc ou de participer à toute activité organisée par le Riki Bloc en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES qu’elles comportent. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le ou la responsable se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il ou elle juge présenter un risque pour lui ou elle ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter le centre ou toute activité pour un motif ou pour un autre.

 

Septembre 17, 2021

Nom Premier Participant·e

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier Participant·e*
Données Premier Participant·e
Sélectionner le genre
Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Signature Premier Participant·e*
Nom Deuxième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Deuxième Participant·e*
Données Deuxième Participant·e
Sélectionner le genre
Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Nom Troisième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Troisième Participant·e*
Données Troisième Participant·e
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Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Nom Quatrième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Quatrième Participant·e*
Données Quatrième Participant·e
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Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Nom Cinquième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Cinquième Participant·e*
Données Cinquième Participant·e
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Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Nom Sixième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Sixième Participant·e*
Données Sixième Participant·e
Sélectionner le genre
Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Nom Septième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Septième Participant·e*
Données Septième Participant·e
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Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Nom Huitième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Huitième Participant·e*
Données Huitième Participant·e
Sélectionner le genre
Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Nom Neuvième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Neuvième Participant·e*
Données Neuvième Participant·e
Sélectionner le genre
Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Nom Dixième Participant·e

Prénom*

Nom*
Date de naissance Dixième Participant·e*
Données Dixième Participant·e
Sélectionner le genre
Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Adresse Participant·e
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel
Cocher pour recevoir des informations, nouvelles et promotions par courriel.
Une copie signée de cette décharge sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez fournie.
Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Référence
Comment avez-vous entendu parler de nous?*
Bouche à oreille
Moteurs de recherche
Site de tourisme
Médias sociaux (pub, suggestion de page, ...)
Médias traditionnels (radio, télévision ou journal)
Affiche/dépliant
Autre
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Données du parent ou du tuteur
Sélectionner le genre
Allergie(s) ?*
Non
Oui

Si oui, précisez :

le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de la discipline ou de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez (ex : problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur des hauteurs, limitation de vos mouvements, ...).*
Non
Oui
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




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