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Voile Sansoucy se dégage de toutes les responsabilités causées par un manquement aux directives données et/ou une mauvaise utilisation des catamarans, des embarcations et/ou de l’équipement appartenant à ladite entreprise. De plus, toute personne signant ce document est responsable personnellement de ses faits et de ses gestes portés lors de l’utilisation d’embarcations et/ou d’équipements avant, pendant et après toutes formes d’activités reliées à l’une ou l’autre de celles fournies par Voile Sansoucy. Tous les dommages causés par une personne à une embarcation, à de l’équipement, à du personnel et/ou à tous les autres types d’objets, reliés de près ou de loin au fonctionnement de Voile Sansoucy et/ou à l’une de ses activités, seront la responsabilité du présent signataire. Toutes les personnes mineures devront, avant d’effectuer l’une ou l’autre des activités reliées de près ou de loin à celles offertes par Voile Sansoucy, avoir identifié et obtenu l’endossement par écrit, en complétant cedit document, d’une personne majeure et qui sera responsable d’elle.

 RISQUES INHÉRENTS À L’ACTIVITÉ

Je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités qui font partis du programme de Voile Sansoucy. Les risques reliés à la pratique de la voile à laquelle je vais participer sont, de façon plus particulière, mais non-limitatives : 

• Blessures dues à des chutes ou autres mouvements (entorse, foulure, fracture, etc.)

• Blessures avec objet contondant ou coupant (branches, matériel, etc.)

• Froid ou hypothermie

• Blessures résultant de contact accidentel ou non entre les individus

• Collision entre deux embarcations

• Contact avec l’eau ou noyade

• Brûlures ou troubles dus à la chaleur

DÉCHARGE MATÉRIELLE

 En signant cette décharge, vous renoncez par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel vous appartenant. (usure normale, perte, bris, vol, vandalisme.)

UTILISATION DES MEDIAS 

Voile Sansoucy joue un rôle important dans la promotion de la voile et des activités reliées à son site. En signant la décharge, vous autorisez Voile Sansoucy a utilisé des photographies, vidéos ou tout autre support numérique dans ses publications, y compris les publications sur Internet, sans approbation, sans paiement ni autre contrepartie. Ces médias seront utilisés par Voile Sansoucy dans un but de promotion uniquement.

J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et cela au meilleur de ma connaissance. Je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non. Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai et qu’elle permettra à l’École de voile Sansoucy de dresser un profil de sa clientèle. Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter ce séjour ou cette activité. Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Le guide se réserve le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenter un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe. Je comprends qu’il m’est possible de quitter la présente activité pour un motif ou pour un autre. 

Nom Premier du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Premier du participant*
Données Premier du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Signature Premier du participant*
Nom Deuxième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Deuxième du participant*
Données Deuxième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Nom Troisième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Troisième du participant*
Données Troisième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Nom Quatrième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Quatrième du participant*
Données Quatrième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Nom Cinquième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Cinquième du participant*
Données Cinquième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Nom Sixième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Sixième du participant*
Données Sixième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Nom Septième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Septième du participant*
Données Septième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Nom Huitième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Huitième du participant*
Données Huitième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Nom Neuvième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Neuvième du participant*
Données Neuvième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Nom Dixième du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance Dixième du participant*
Données Dixième du participant
Êtes-vous enceinte ?*
No
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Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel
Cocher pour recevoir des informations, nouvelles et promotions par courriel.
Une copie signée de cette décharge sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez fournie.
Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Où avez-vous entendu parler de nous ?
Où avez-vous entendu parler de nous ?
Ami/Connaissance
Recherche Web / Internet
Réseaux sociaux
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Autre
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Données du parent ou du tuteur
Êtes-vous enceinte ?*
No
Yes

Si oui, depuis combien de temps ?
Prenez-vous des médicaments ?*
No
Yes

Si oui, précisez la raison, le nom du (des) médicament(s) et la posologie.
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ?*
No
Yes

Si oui, spécifiez (ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau, limitation de vos mouvements, etc.)
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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