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Ce formulaire d'autorisation parentale doit être signé pour les personnes mineures voulant recevoir des soins en épilation au laser auprès d'Épilation Laser Canada.

Je soussigné et disposant du plein exercice de l’autorité parentale sur cette personne mineure, autorise cette dernière à recevoir des soins en épilation définitive des poils au laser par l’équipe d'Épilation Laser Canada.

Cette autorisation est valable à partir de la signature de ce document et elle le restera sauf si je contacte l'équipe d'Épilation Laser Canada pour la modifier.

Nom du Premiur client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Premiur client(e) mineur(e)*
Signature du Premiur client(e) mineur(e)*
Nom du Deuxième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Deuxième client(e) mineur(e)*
Nom du Troisième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Troisième client(e) mineur(e)*
Nom du Quatrième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Quatrième client(e) mineur(e)*
Nom du Cinquième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Cinquième client(e) mineur(e)*
Nom du Sixième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Sixième client(e) mineur(e)*
Nom du Septième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Septième client(e) mineur(e)*
Nom du Huitième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Huitième client(e) mineur(e)*
Nom du Neuvième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Neuvième client(e) mineur(e)*
Nom du Dixième client(e) mineur(e)

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Dixième client(e) mineur(e)*
Adresse client(e) mineur(e)
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
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Contact en cas d’urgence

Nom de la personne à contacter en cas d’urgence*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Le(s) parent(s) ou tuteur(s) légal(aux) désigné(s) par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (ceux de moins de 18 ans) et convenir qu'eux-mêmes et le mineur sont soumis à tous les termes de ce document, comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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