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 Conditions de participation aux activités autoguidées ou guidées



Votre entière collaboration est nécessaire pour nous aider à contrôler tous les aspects sécuritaires suivants avant que votre participation ne soit confirmée.Veuillez cocher toutes les cases et répondre aux questions à choix de réponse, avant de signer au bas de cette page pour confirmer votre acceptation de toutes ces conditions de participation.

1.      Vous devez nous confirmer que vous avez les capacités physiques et cognitives pour participer à l’activité en toute sécurité, ou être accompagné par quelqu’un qui est expérimenté dans la pratique de l’activité en question, qui pourra vous enseigner les rudiments techniques et assurer votre sécurité ;

2.      Vous devez également nous informer de tout problème de santé et/ou condition particulière qui pourrait directement ou indirectement vous limiter dans la pratique de l’activité et/ou en augmenter les risques (handicaps, allergies, médicaments ou autres). À moins de n’avoir aucun handicap, aucune allergie et/ou aucun problème de santé qui pourrait faire augmenter les risques de votre participation à l’activité, vous devrez compléter la section Déclaration de l’état de santé de la 2e page ou verso du présent formulaire.

3.      Vous devez connaître les risques inhérents à l’activité en question, et savoir quoi faire en cas d’accident. Les principaux risques sont :

·      Les blessures dues à des chutes et/ou de faux mouvements et/ou des impacts accidentels avec des obstacles ou objets et/ou des collisions accidentelles avec d’autres participants (entorses, foulures, contusions, commotions cérébrales, fractures, plaies ouvertes ou autres),

·      Les risques liés aux conditions météorologiques extrêmes ou rapidement changeantes, tels que les engelures, l’hypothermie et les coups de chaleur

·      Les comportements non sécuritaires et non conformes aux règlements des autres visiteurs du parc ;

·      La rencontre d’animaux sauvages. Réf. : https://ccn-ncc.gc.ca/blogue/cinq-conseils-pour-profiter-du-parc-de-la-gatineau

·      Voir également Réf. : https://ccn-ncc.gc.ca/endroits/le-parc-en-toute-securite;

4.      Vous devrez emprunter seulement les sentiers et parcours qui sont adaptés à vos capacités physiques, à votre niveau d’habileté technique et à la durée de l’activité. Aidez-nous à évaluer votre niveau, votre niveau d’habileté technique et votre niveau de capacités physiques, afin que le parcours qui vous sera recommandé par notre préposé y soit bien adapté. Le préposé surlignera le parcours recommandé sur une copie papier de la carte des sentiers qu’il vous remettra.

·      Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?

·      Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?

·      Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?    

·      Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?

·      Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?

5.      Vous devez vous engager à respecter les règlements des sites et usagesdes sentiers.1. https://ccn-ncc.gc.ca/endroits/le-parc-en-toute-securite#regles;

6.      Vous devez posséder un droit d’accès au site et sentiers qui est valide pour l’activité en question, si requis ;

7.      Vous devez avoir un téléphone cellulaire ou autre moyen de communication fonctionnel en sa possession pendant la pratique de l’activité ;

8.      Vous devez porter des chaussures et des vêtements qui sont adaptés à la pratique de l’activité et aux conditions météorologiques. Et apportez un survêtement et/ou des vêtements de rechange sont fortement recommandés ;

9.      Vous devez porter les équipements de protection obligatoires, si requis. Ex. casque de vélo ;

10.  Vous devez savoir comment utiliser les équipements de location correctement, vous engager à en prendre bien soin et à payer les réparations ou le remplacement en cas de bris ou perte. Le préposé a la responsabilité de s’assurer qu’ils sont ajustés aux mensurations des participants. Vous devez aviser un préposé des Relais en composant le (819) 595-9001, en cas de perte, bris ou défaillance des équipements pendant l’activité ;

11.  Vous devez transporter les trousses de sécurité et de secourisme, et savoir comment les utiliser au besoin, lorsque requis. Ex. : une trousse de sécurité nautique par embarcation et une trousse de premiers soins par guide;

12.  Vous devez nous laisser une de vos cartes suivantes jusqu’au retour des équipements de location ;

Permis de conduire ; Carte de Crédit ; ou autre carte qui permet de confirmer vos coordonnées. Les détenteurs de la Carte Accès Gatineau + qui ont profité de la gratuité doivent également nous laisser leur Carte Accès Gatineau +.

13.  Vous devez conserver de l’énergie et prévoir le temps nécessaire pour être de retour aux Relais un minimum de 5 minutes avant la fin de la plage-horaire ;

14.  Vous devez vous engager à ne pas consommer, ne pas avoir en votre possession ni être sous l’effet de toutes drogues, substances illicites ou médicaments non prescrits qui ne seraient pas mentionnés au point 2) du présent formulaire. Vous devez également vous engager à ne pas être sous l’effet de l’alcool, au-dessus de la limite de 80mg par 100 ml de sang, communément appelée « point zéro huit », et à le demeurer pour toute la durée de l’activité. 

15.  Vous devez vous engager à renoncer à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêts pour tous dommages aux biens et matériel qui vous appartiennent et qui seraient endommagés, perdus ou volés pendant l’activité ;

16.  Vous devez nous confirmer qu’en cas d’accident, vous autorisez les premiers répondants (patrouilleurs des sentiers et/ou autres les services d’urgence) à vous prodiguer tous les premiers soins nécessaires, et à prendre la décision de vous faire transporter par motoneige, ambulance, hélicoptère, ou autrement, dans un établissement hospitalier à vos frais, si applicables.

17.  Vous acceptez d’être pris en photo ou vidéo pendant l’activité, et vous acceptez que les images prises soient publiées dans le cadre de messages promotionnels sur les pages Web, Facebook et Instagram des Relais plein air et de ses partenaires, ainsi que sur des affiches et autres documents promotionnels des Relais plein air et de ses partenaires.

N.B. Si vous avez répondu oui à l’un des items de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez être accompagné d’un proche et/ou d’un encadrant compétent.

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé,vous devrez décrire votre handicap et communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adressemarie-pier.bouladier@relaispleinair.capour que l’activité soit adaptée à vos besoins.

N.B. Dans le cas d’une activité guidée, vous devrez également rencontrer le guide pour lui en faire part, pour lui permettre de prévoir des mesures de sécurité supplémentaires spécifiques à vos besoins.

 

CONFIRMATION DES RENSEIGNEMENTS ET ACCEPTATION DES RISQUES

J’atteste que les renseignements consignés dans la présente fiche sont exacts, et je certifie ne pas avoir délibérément omis de renseignements sur mon état de santé pertinents ou non.

Je suis conscient(e) que l’information contenue dans la présente fiche est confidentielle et vise à mieux planifier et encadrer la sécurité des activités auxquelles je participerai.

Je suis conscient(e) que les activités proposées se déroulent dans des milieux semi-naturels ou naturels possiblement accidentés qui, conséquemment, sont plus éloignés des services médicaux. Cet état de fait pourrait entraîner de longs délais lors d’une urgence nécessitant une évacuation, et par conséquent, une possible aggravation de mon état ou de ma blessure.

Ayant pris connaissance de ces risques et ayant eu l’occasion d’en discuter avec une personne responsable de l’activité, je reconnais avoir été informé sur les risques inhérents aux activités et je suis en mesure d’entreprendre l’activité ou le séjour en TOUTE CONNAISSANCE DE CAUSE ET EN ACCEPTANT LES RISQUES que peut comporter cette activité.

Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques en adoptant une attitude préventive à mon égard ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant. Les préposés et les guides, s’il y a, se réservent le droit d’exclure toute personne qu’il juge représenté un risque pour elle (lui) ou pour le reste du groupe.




Nom du Premier du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Reconnaissance de l'âge du Premier du participant*
Date de naissance du Premier du participant*
Je certifie que j’ai 18 ans ou plus
Données du Premier du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Signature du Premier du participant*
Nom du Deuxième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Deuxième du participant*
Données du Deuxième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Nom du Troisième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Troisième du participant*
Données du Troisième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Nom du Quatrième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Quatrième du participant*
Données du Quatrième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Nom du Cinquième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Cinquième du participant*
Données du Cinquième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Nom du Sixième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Sixième du participant*
Données du Sixième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Nom du Septième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Septième du participant*
Données du Septième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Nom du Huitième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Huitième du participant*
Données du Huitième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Nom du Neuvième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Neuvième du participant*
Données du Neuvième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Nom du Dixième du participant

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Date de naissance du Dixième du participant*
Données du Dixième du participant
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel
Cocher pour recevoir des informations, nouvelles et promotions par courriel.
Une copie signée de cette décharge sera envoyée à l’adresse courriel que vous avez fournie.
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.


En signant ci-dessous, le Parent ou Tuteur Nommé par le Tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Deuxième prénom

Nom*
Reconnaissance de l'âge du parent ou du tuteur*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Je certifie que j’ai 18 ans ou plus
Données du parent ou du tuteur
1. Êtes-vous enceinte?*
Non
Oui

Si oui, depuis combien de mois
2. Avez-vous des allergies?*
Non
Oui

Si oui, précisez le(s) nom(s) des allergies et des médicaments prescrits pour en contrer les réactions rapidement:
N.B. Vous devez également nous confirmer que vous ou votre accompagnateur en aurez une dose de disponible pendant votre activité, *
Non
Oui
3. Prenez-vous des médicaments? *
Non
Oui

Si oui, précisez-le nom du (des) médicament(s) et leur posologie :
4. Avez-vous des handicaps et/ou des problèmes santé physique ou cognitive ou émotionnelle et/ou des troubles de comportement qui pourraient directement ou indirectement vous limiter ou vous nuire dans la pratique de l’activité à laquelle vous allez participer? ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l’eau / des hauteurs / des animaux, limitation de vos mouvements, mobilité réduite, fatigue chronique, trouble de la parole et du langage, difficulté à s’orienter dans le temps ou l’espace, trouble du spectre de l’autisme, déficience intellectuelle, etc.?*
Non
Oui

N.B. Si vous avez répondu oui à la 4e question de cette section de Déclaration de l’état de santé, vous devrez communiquer avec notre coordonnatrice du plein air inclusif à l’adresse marie-pier.bouladier@relaispleinair.ca , pour que l’activité soit adaptée à vos besoins.
Avez-vous déjà suivi un cours d’initiation à la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Avez-vous déjà suivi un cours de perfectionnement de la pratique de l’activité en question ?*
Non
Oui
Quel est votre niveau d’expérience pratique de l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau d’habileté technique pour l’activité en question?*
Minime
Important
Très important
Quel est votre niveau de forme physique (endurance et résistance)?*
Minime
Important
Très important
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
 En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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