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AVERTISSEMENT :

L’escalade de bloc est une activité qui comporte certains risques. Je suis donc conscient qu’en pratiquant ce sport au centre TAKAI Escalade, je m’expose à certains risques.

RECONNAISSANCE DES RISQUES :

Je reconnais que les éléments suivants décrivent certains, et non la totalité, des risques de l'escalade intérieure et de l'entraînement physique :

  • Toute blessure associée à une chute, un impact ou autres mouvements (entorses, fractures, troubles neurodégénératifs et autres);
  • Toute blessure associée à des objets contondants, coupants, pointus ou abrasifs;
  • Toute blessure associée à un mauvais usage du matériel mis à disposition, des installations ou à une défaillance des équipements de protection individuelle;
  • Toute blessure associée à un contact accidentel ou non entre individus;
  • Toute blessure associée à un comportement négligent de votre part ou de la part d’autres individus;

Je comprends que la description de ces risques n'est pas complète et que d'autres risques inconnus ou imprévus peuvent entrainer des blessures, une maladie ou le décès.

COMPORTEMENT ET ORIENTATION:

Je m'engage à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques, en adoptant une attitude préventive à mon égard, à l'égard de ceux qui m'accompagnent ainsi qu'à l'égard des autres personnes qui participent aux activités.

Je comprends que, pour la sécurité de tous, je dois participer à une orientation de sécurité avant de débuter mon activité.

Je comprends que je dois respecter mon corps et mes habiletés en choisissant la hauteur à laquelle je grimpe.

TAKAI Escalade se réserve le droit d’exclure toute personne qui représente un risque pour elle-même ou pour les autres et ce sans remboursement. 

ENFANTS GRIMPEURS ET VISITEURS :

J'affirme que l'enfant pour qui je signe le formulaire est bel et bien mon enfant, mon enfant biologique ou encore que j'en suis le tuteur légal. Je m'engage à respecter les règlements que j'ai lus et compris quand je suis en compagnie d'un enfant au centre TAKAI Escalade en tant que grimpeur ou accompagnateur.

Si je suis accompagnateur d’un mineur je conviens que le parent ou le tuteur légal m’a confié la garde de celui-ci et que le parent ou le tuteur légal accepte que celui-ci participe aux activités du centre TAKAI Escalade.

SANTÉ ET ÉTAT PHYSIQUE :

J’atteste que je suis en bonne condition physique et que je n’ai pas de problèmes de santé personnelle m’empêchant de participer aux activités de TAKAI Escalade.

Je m’engage à mentionner toute condition physique ou mentale qui pourrait avoir une incidence sur ma sécurité ou celle des autres.

CONSOMMATION D’ALCOOL ET DROGUES:

J’atteste que je ne suis et ne serai sous l’influence d’aucune substance (drogue et/ou alcool) à mon arrivée et durant toute la durée de ma présence au centre TAKAI Escalade et que l’apport ou la consommation de celles-ci y est formellement interdit.

PHOTOGRAPHIES ET MATERIEL PUBLICITAIRE :

J'autorise le centre TAKAI Escalade à utiliser des photographies et des vidéos du participant à des fins promotionnelles sans aucune compensation quelle qu'elle soit. 

Je soussigné, renonce par la présente à toute réclamation, ainsi qu’à toute poursuite en dommage et intérêt pour tous dommages aux biens et matériel m’appartenant. 

« Je reconnais avoir lu et compris la reconnaissance et l’acceptation des risques et responsabilités mentionnés ci-dessus, j’accepte librement et pleinement d’assumer tous les risques et dangers mentionnés ci-haut et je m’engage à respecter les règles et les règlements du centre TAKAI Escalade »

Mars 27, 2026

Nom du Premier du participant
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Date de naissance du Premier du participant*
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Signature du Premier du participant*
Nom du Deuxième du participant
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Date de naissance du du participant*
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Nom du Troisième du participant
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Nom du Cinquième du participant
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Nom du Sixième du participant
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Date de naissance du du participant*
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Nom du Septième du participant
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Nom du Huitième du participant
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Nom du Neuvième du participant
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Nom du Dixième du participant
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Confirmer l’adresse courriel*
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Adresse du participant
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Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Contact en cas d’urgence
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Nom*
Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.


En signant ci-dessous, le Parent ou Tuteur Nommé par le Tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur
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Date de naissance du parent ou du tuteur*
Date de naissance
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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