Chargement...

Bloc Action: Consentement


AVERTISSEMENT : Toute activité ou tout sport associés à une aire d'escalade de bloc, ainsi qu’à du matériel et à des régimes de conditionnement physique y afférents (ci-après appelés «activité») comportent des éléments de risques considérables. Bien que nous ayons pris des mesures responsables pour vous fournir des instructions appropriées et/ou des instructeurs compétents afin de vous permettre de profiter d’une activité pour laquelle vous n’êtes peut-être pas adroit(e), nous désirons vous rappeler que cette activité n’est pas sans risques. En effet, certains risques ne peuvent pas être éliminés sans détruire le caractère unique de l’activité. Les éléments qui contribuent à rendre cette activité unique peuvent causer la perte ou l’endommagement de votre matériel, ou encore une blessure accidentelle, une maladie ou, dans des cas extrêmes, un traumatisme permanent ou le décès. Nous ne voulons pas vous effrayer ni réduire votre enthousiasme à l’égard de l’activité, mais nous croyons qu’il est important que vous sachiez d’avance à quoi vous attendre et que vous soyez prévenus des risques inhérents.


RECONNAISSANCE DES RISQUES

JE RECONNAIS QUE LES ÉLÉMENTS SUIVANTS DÉCRIVENT CERTAINS, ET NON LA TOTALITÉ, DES RISQUES DE L’ESCALADE INTÉRIEURE ET DE L’ENTRAINEMENT PHYSIQUE:

  1.  Le fait de glisser, de trébucher, de tomber ou de s’écraser de façon douloureuse lors de l’utilisation des installations ou du matériel, des murs d’escalade, des fosses de réception, des planchers sous les aires d’escalade, des aires d’entraînement, des installations sanitaires ou des marches;
  2. Le mauvais usage du matériel ou des installations, ou encore les défaillances du matériel;
  3. Les chutes imprévues dues à un positionnement inadéquat, un mouvement mal effectué ou due à une perte de contrôle inattendue;
  4. Ma santé, ma force physique, ma coordination, mon sens de l’équilibre et ma capacité à suivre ou à donner des directives lors de l’escalade ou de l’entraînement risquent de ne pas suffire pour me permettre de pratiquer en toute sécurité le sport d’escalade intérieure;
  5. La fatigue, le frisson et/ou l’étourdissement, qui peuvent réduire mon/notre temps de réaction et augmenter le risque d’accident;
  6. Les écorchures causées par le matériel ou les structures ;
  7. La présence, les actions ou les chutes d’autres participants;

Je comprends que la description de ces risques n’est pas complète et que d’autres risques inconnus ou imprévus peuvent entraîner des blessures, une maladie ou le décès.

Je m’engage aussi à jouer un rôle actif dans la gestion de ces risques, en adoptant une attitude préventive à mon égard, ainsi qu’à l’égard des autres personnes m’entourant.


SANTÉ ET ÉTAT PHYSIQUE

J’atteste que je suis en bonne condition physique et que je n’ai aucun problème de santé personnelle m'empêchant de participer aux activités du Centre d’escalade Bloc Action. Je m’engage à mentionner toute condition physique ou mentale qui pourrait avoir une incidence sur ma sécurité ou celle des autres.


Consommation D'Alcool

Je comprends et accepte qu’il est strictement interdit de faire au Bloc Action de l'escalade ou une quelconque autre forme d'entraînement sous l'influence de d'alcool et que la consommation d'alcool au Bloc Action est autorisée uniquement dans l'espace détente. Par conséquent, je comprends également qu'il est interdit de consommer de l'alcool dans les espaces réservés à l’escalade, sur les matelas et dans la zone d'entraînement.

Par ailleurs, je comprends qu’il est strictement interdit de consommer des drogues ou d’être sous l’influence de drogues au Bloc Action.


ACCEPTATION DES RISQUES

J’accepte les risques de lésions corporelles, d’accidents et/ou de maladies, y compris notamment les entorses, les déchirures musculaires et/ou ligamentaires, les fêlures ou fractures, les affections oculaires, les coupures, les blessures, les éraflures, les écorchures et/ou les contusions, la déshydratation, le manque d’oxygène (anoxie), l’exposition et/ou le mal d’altitude, les traumatismes à la tête, au cou et/ou à la colonne vertébrale, les problèmes pulmonaires, les chocs nerveux, la paralysie et/ou le décès.


ENGAGEMENT À RESPECTER LES RÈGLES ET RÈGLEMENTS

J’affirme avoir compris et j’accepte de respecter les règles et règlements du Centre d’Escalade Bloc Action, dont une copie est affichée dans le centre d’escalade. (Une copie imprimée des règlements est disponible sur demande.) Le Centre d’Escalade Bloc Action et ses représentants se réservent le droit de refuser ou de suspendre le droit d’accès au centre de tout grimpeur qui démontre une attitude dangereuse à l’égard de la sécurité en escalade intérieure au Centre d’Escalade Bloc Action, ou qui ne respecte pas les règles et règlements du Centre d’Escalade Bloc Action.


PORT D’UN CASQUE

Je comprends que le port d’un casque d’escalade peut réduire le risque de traumatisme crânien et je suis personnellement responsable de ma décision de porter un casque ou non. C’est ma responsabilité de fournir mon propre casque.


ENFANTS GRIMPEURS ET VISITEURS

J’affirme que l’enfant pour qui je signe le formulaire est bel et bien mon fils, ma fille biologique ou encore que j’en suis le titulaire légal. Je conviens de respecter les règlements que j’ai lus et compris quand je suis en compagnie d’un enfant au Centre d’Escalade Bloc Action en tant que grimpeur, ou accompagnateur.


FORMATION ET TESTS DE CHUTES

Je comprends que, pour la sécurité de tous, je dois participer à une courte formation de sécurité avant de débuter mon activité lors de ma première visite. Je comprends que je dois respecter mon corps et mes habiletés en choisissant la hauteur à laquelle je grimpe

« Je reconnais avoir eu le temps de bien lire et de comprendre la reconnaissance et l’acceptation des risques et responsabilités ci-dessus, J'ACCEPTE LIBREMENT ET PLEINEMENT D’ASSUMER TOUS LES RISQUES ET DANGERS MENTIONNÉS CI-HAUT ET JE M'ENGAGE À RESPECTER LES RÈGLES ET LES RÈGLEMENTS DU CENTRE D'ESCALADE BLOC ACTION. ».

Novembre 21, 2024

Nom du Premier du participant

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du Premier du participant*
Signature du Premier du participant*
Nom du Deuxième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Deuxième du participant*
Nom du Troisième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Troisième du participant*
Nom du Quatrième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Quatrième du participant*
Nom du Cinquième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Cinquième du participant*
Nom du Sixième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Sixième du participant*
Nom du Septième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Septième du participant*
Nom du Huitième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Huitième du participant*
Nom du Neuvième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Neuvième du participant*
Nom du Dixième du participant

Prénom*

Nom*
Date de naissance du Dixième du participant*
Adresse courriel du parent ou du tuteur

Adresse courriel*

Confirmer l’adresse courriel*
Cocher pour recevoir des informations, nouvelles et promotions par courriel.
Contact en cas d’urgence

Prénom*

Nom*

Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Adresse du participant
Ligne d’adresse 1:*
Adresse civique, case postale, nom de compagnie, ℅
Ligne d’adresse 2:
appartement, suite, unité, bâtiment, etc.
Pays:*
Ville:*
État/Province:*
Code postal:*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.


En signant ci-dessous, le Parent ou Tuteur Nommé par le Tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur

Prénom*

Nom*

Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


Il y a un ou plusieurs problèmes. Veuillez voir plus haut.




Powered by  Smartwaiver - TRY IT FREE! and  Rock Gym Pro