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Activity Waiver and Release of Liability

Assumption of Risk and Waiver Form – Chibougamau Aventure

1. INHERENT RISKS OF THE ACTIVITY

I acknowledge that I have been informed about the inherent risks associated with the activities included in the Chibougamau Aventure program. The risks of activities such as snowshoeing, snowmobiling, electric-assisted fat bike, electric mountain biking, stand-up paddleboarding, canoeing, kayaking, quad and 6x6 ATV riding, in which I will participate, include, but are not limited to, the following:

  • Injuries resulting from falls or other movements (sprains, strains, fractures, etc.)
  • Injuries caused by blunt or sharp objects (branches, equipment, etc.)
  • Cold exposure or hypothermia
  • Injuries resulting from accidental or intentional contact with other participants
  • Food allergies
  • Water-related incidents or drowning (during aquatic activities or near water bodies)
  • Burns or heat-related illnesses

2. CONFIRMATION OF INFORMATION AND ACCEPTANCE OF RISKS

I certify that the information provided on this form is accurate to the best of my knowledge. I confirm that I have not deliberately withheld any information regarding my health, whether relevant or not. I understand that the information contained in this form is confidential and is intended to help plan and ensure the safety of the activities I will participate in and to allow Chibougamau Aventure to build a profile of its clientele.

I acknowledge that activities offered by Chibougamau Aventure take place in semi-natural or natural environments that may be rugged and farther from medical services. This may result in long delays in case of an emergency requiring evacuation, potentially worsening my condition or injury. Having been made aware of these risks and having had the opportunity to discuss them with a responsible activity leader, I acknowledge that I understand the inherent risks of the activities and that I am able to participate in the activity or program FULLY INFORMED AND ACCEPTING THE RISKS associated with it.

I also commit to actively managing these risks by adopting a preventive attitude for myself and others. The guide reserves the right to exclude any participant deemed a risk to themselves or the group. I understand that I may choose to leave the activity for any reason.

3. DRUGS AND ALCOHOL

I agree not to consume, possess, or be under the influence of any drugs, illegal substances, or medications (prescribed or not) that are not declared in section 2 of this form. I also confirm that I am not under the influence of alcohol (below 80 mg per 100 ml of blood, commonly called “point zero eight”) and that I will remain so for the duration of the activity/program/stay.

I understand that any violation of these rules may result in my immediate expulsion without refund.

4. MATERIAL LIABILITY WAIVER

I, the undersigned, hereby waive any claims or lawsuits for damages to my personal property or equipment (normal wear, loss, breakage, theft, vandalism).

I authorize necessary first aid to be provided. I also authorize the decision to transport me (by ambulance, helicopter, coast guard, or otherwise) to a hospital or healthcare facility in the event of an accident, at my own expense if applicable.

5. RENTED OR BORROWED EQUIPMENT

If I use borrowed or rented equipment, I agree to:

  1. Use all mandatory safety equipment provided by the rental provider.
  2. Acknowledge that the rented equipment was received in good condition or as specified in the equipment description form and to return the equipment and accessories to the rental office in the same condition and operational state, except for normal wear.
  3. Take full responsibility for any loss or damage to the rented equipment caused by fire, theft, or other causes, and agree to cover the cost of repair or replacement.
  4. Provide a deposit, refundable upon return of the rented items. In case of loss, damage, or late return, the deposit may be used to cover costs owed to the rental provider.
  5. Immediately notify the rental provider in writing of any loss of rented equipment, describing the circumstances, and also notify the nearest police authority within the same timeframe.

I confirm that I possess the skills, knowledge, and experience required to safely participate in the activity.

I agree not to consume, possess, or be under the influence of any drugs, substances, or medications that may impair my mental or physical abilities in a way that could affect participation or use of equipment.

Participant Signature: ___________________________

Date: ______________________________

Nom du Premier du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Téléphone*
Date de naissance du Premier du participant*
Date de naissance
Données du Premier du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Signature du Premier du participant*
Nom du Deuxième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Deuxième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Nom du Troisième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Troisième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Nom du Quatrième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Quatrième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Nom du Cinquième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Cinquième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Nom du Sixième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Sixième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Nom du Septième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Septième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Nom du Huitième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Huitième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Nom du Neuvième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Neuvième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Nom du Dixième du participant
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Date de naissance du du participant*
Date de naissance
Données du Dixième du participant

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Adresse courriel du parent ou du tuteur
Adresse courriel*
Confirmer l’adresse courriel*
Contact en cas d’urgence
Prénom*
Nom*
Numéro de téléphone de la personne à contacter en cas d’urgence*
Les parents ou tuteurs légaux nommés par le tribunal doivent signer pour tout mineur participant (les moins de 18 ans) et conviennent qu'ils et le mineur sont soumis à toutes les conditions de ce document, comme indiqué ci-dessus.


En signant ci-dessous le parent ou tuteur nommé par le tribunal accepte également de se soumettre à toutes les conditions de ce document comme indiqué ci-dessus.
Nom du parent ou du tuteur
Prénom*
Deuxième prénom
Nom*
Téléphone*
Date de naissance du parent ou du tuteur*
Date de naissance
Données du parent ou du tuteur

ÉTAT DE SANTÉ


Sexe : *
Âge : *
Allergie ?*
No
Oui
*Si oui, précisez :
Êtes vous enceinte ?*
No
Oui
Si oui, depuis combien de mois :
Prise de médicaments ?*
No
Oui
Si oui, précisez le nom du (des) médicament(s) et la posologie :
Avez-vous des problèmes de santé physique, émotionnels ou comportementaux qui directement ou indirectement vous limiteraient dans la pratique de l'activité à laquelle vous allez participer ? Spécifiez, ex. Problèmes respiratoires, cardiaques, diabète, de vision, de surdité, peur de l'eau / des hauteurs / des chiens, limitation de vos mouvements, etc..*
No
Oui
Si oui, précisez :
Signature du parent ou du tuteur*
Consentement pour la signature électronique*
En cochant ici, vous consentez à l’utilisation de votre signature électronique au lieu d’une signature originale sur papier. Vous avez le droit de demander de signer une copie papier à la place. En cochant ici, vous renoncez à ce droit. Après consentement vous pouvez, sur demande écrite, obtenir une copie papier de votre dossier électronique. Nous ne vous facturerons pas cette copie et elle sera consultable sans équipement ou logiciel spécial. Votre accord relatif à notre utilisation de votre signature électronique pour tout document demeurera valide jusqu’à que vous nous notifiez par écrit de votre souhait de ne plus utiliser de signature électronique. Il y a pas de pénalités attachées au retrait de votre consentement. Veuillez vous assurer que l’adresse courriel que vous nous avez fournie est valide afin que nous puissions vous contacter en cas de modifications.


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