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LEA CON ATENCIÓN ANTES DE FIRMAR.

Lea esta declaración antes de firmarla. Debe completar este Formulario Médico, que incluye la sección de cuestionario médico, para inscribirse en el programa de entrenamiento de buceo. Si es menor de edad, este Formulario debe ser firmado por un padre o tutor.

El buceo es una actividad emocionante y exigente. Cuando se realiza correctamente, aplicando técnicas adecuadas, es relativamente seguro. Sin embargo, cuando no se siguen los procedimientos de seguridad establecidos, hay riesgos aumentados.

Para bucear de manera segura, no debe tener sobrepeso extremo ni estar fuera de forma. El buceo puede ser exigente en ciertas condiciones. Sus sistemas respiratorio y circulatorio deben estar en buena salud. Todos los espacios de aire del cuerpo deben ser normales y saludables. Una persona con enfermedad coronaria, resfriado o congestión actuales, epilepsia, un problema médico grave o que esté bajo la influencia de alcohol o drogas no debe bucear. Si tiene asma, enfermedad cardíaca, u otras afecciones médicas crónicas, o está tomando medicamentos regularmente, debe consultar a su médico y al instructor antes de participar en este programa, y regularmente después de completarlo. También aprenderá del instructor las importantes reglas de seguridad sobre la respiración y la equalización mientras bucea. El uso incorrecto del equipo de buceo puede provocar lesiones graves. Debe recibir una instrucción completa en su uso bajo la supervisión directa de un instructor calificado para utilizarlo de manera segura.

Si tiene alguna pregunta adicional sobre este Formulario Médico o la sección de cuestionario médico, revísela con su instructor antes de firmar.

Fecha de hoy: April 4, 2025

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First Participant's Information
¿Eres un buzo certificado?
Yes
No
Snorkeler
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
¿Necesitas alquilar equipo?*
No
Si
Por favor, selecciona qué equipo necesitas:
Máscara
Aletas
BCD
Regulador
Traje

Por favor, selecciona las tallas si necesitas equipo:

Tamaño de aletas*
No necesito
US 5-6
US 7-8
US 9-10
US 11-12
US 13-14
Tamaño de BCD*
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XS
S
M
L
XL
XXL
XXL
Tamaño de traje*
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XXL
XXXL

Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


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Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Third Participant's Name

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Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Fourth Participant's Name

First Name*

Last Name*
Fourth Participant's Date of Birth*
Fourth Participant's Information
¿Eres un buzo certificado?
Yes
No
Snorkeler
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
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Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Fifth Participant's Name

First Name*

Last Name*
Fifth Participant's Date of Birth*
Fifth Participant's Information
¿Eres un buzo certificado?
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Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
¿Necesitas alquilar equipo?*
No
Si
Por favor, selecciona qué equipo necesitas:
Máscara
Aletas
BCD
Regulador
Traje

Por favor, selecciona las tallas si necesitas equipo:

Tamaño de aletas*
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US 5-6
US 7-8
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Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Sixth Participant's Name

First Name*

Last Name*
Sixth Participant's Date of Birth*
Sixth Participant's Information
¿Eres un buzo certificado?
Yes
No
Snorkeler
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
¿Necesitas alquilar equipo?*
No
Si
Por favor, selecciona qué equipo necesitas:
Máscara
Aletas
BCD
Regulador
Traje

Por favor, selecciona las tallas si necesitas equipo:

Tamaño de aletas*
No necesito
US 5-6
US 7-8
US 9-10
US 11-12
US 13-14
Tamaño de BCD*
No necesito
XS
S
M
L
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XXL
XXL
Tamaño de traje*
No necesito
XS
S
M
L
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XXL
XXXL

Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Seventh Participant's Name

First Name*

Last Name*
Seventh Participant's Date of Birth*
Seventh Participant's Information
¿Eres un buzo certificado?
Yes
No
Snorkeler
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
¿Necesitas alquilar equipo?*
No
Si
Por favor, selecciona qué equipo necesitas:
Máscara
Aletas
BCD
Regulador
Traje

Por favor, selecciona las tallas si necesitas equipo:

Tamaño de aletas*
No necesito
US 5-6
US 7-8
US 9-10
US 11-12
US 13-14
Tamaño de BCD*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXL
Tamaño de traje*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL

Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Eighth Participant's Name

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Eighth Participant's Date of Birth*
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Snorkeler
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
¿Necesitas alquilar equipo?*
No
Si
Por favor, selecciona qué equipo necesitas:
Máscara
Aletas
BCD
Regulador
Traje

Por favor, selecciona las tallas si necesitas equipo:

Tamaño de aletas*
No necesito
US 5-6
US 7-8
US 9-10
US 11-12
US 13-14
Tamaño de BCD*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXL
Tamaño de traje*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL

Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Ninth Participant's Name

First Name*

Last Name*
Ninth Participant's Date of Birth*
Ninth Participant's Information
¿Eres un buzo certificado?
Yes
No
Snorkeler
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
¿Necesitas alquilar equipo?*
No
Si
Por favor, selecciona qué equipo necesitas:
Máscara
Aletas
BCD
Regulador
Traje

Por favor, selecciona las tallas si necesitas equipo:

Tamaño de aletas*
No necesito
US 5-6
US 7-8
US 9-10
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XS
S
M
L
XL
XXL
XXL
Tamaño de traje*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL

Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Tenth Participant's Name

First Name*

Last Name*
Tenth Participant's Date of Birth*
Tenth Participant's Information
¿Eres un buzo certificado?
Yes
No
Snorkeler
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
¿Necesitas alquilar equipo?*
No
Si
Por favor, selecciona qué equipo necesitas:
Máscara
Aletas
BCD
Regulador
Traje

Por favor, selecciona las tallas si necesitas equipo:

Tamaño de aletas*
No necesito
US 5-6
US 7-8
US 9-10
US 11-12
US 13-14
Tamaño de BCD*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXL
Tamaño de traje*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL

Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
Examen Médico para Buzos | Continuación del Cuestionario del Participante

* Si respondió SÍ a las preguntas 3, 5 o 10 anteriores O a cualquiera de las preguntas en la página 2, por favor lea y acepte la declaración anterior firmando y fechándola Y lleve las tres páginas de este formulario (Cuestionario del Participante y el Formulario de Evaluación del Médico) a su médico para una evaluación médica.

La participación en un curso de buceo requiere la aprobación de su médico.

CUADRO A - YO TENGO/HE TENIDO:

Cirugía de pecho, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, un dispositivo médico implantable (por ejemplo, stent, marcapasos, neuroestimulador), neumotórax y/o enfermedad pulmonar crónica.*
No
Si
Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limitan mi actividad física/ejercicio.*
No
Si
Un problema o enfermedad relacionada con mi corazón, como: angina, dolor en el pecho al hacer esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar por inmersión, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, O estoy tomando medicación para cualquier condición cardíaca.*
No
Si
Bronquitis recurrente y tos actual en los últimos 12 meses, O me han diagnosticado enfisema.*
No
Si
Síntomas que afectan mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días que afectan mi rendimiento físico o mental.*
No
Si

CUADRO B - TENGO MÁS DE 45 AÑOS Y:

Actualmente fumo o inhalo nicotina de otras formas.*
No
Si
Tengo un nivel alto de colesterol.*
No
Si
Tengo presión arterial alta.*
No
Si
He tenido un familiar cercano fallecer repentinamente o de enfermedad cardíaca o accidente cerebrovascular antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluyendo ritmos cardíacos anormales, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatía).*
No
Si

CUADRO C - YO TENGO/HE TENIDO:

Cirugía de senos paranasales en los últimos 6 meses.*
No
Si
Enfermedad del oído o cirugía del oído, pérdida de audición o problemas de equilibrio.*
No
Si
Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.*
No
Si
Cirugía ocular en los últimos 3 meses.*
No
Si

CUADRO D - YO TENGO/HE TENIDO:

Lesión en la cabeza con pérdida de conciencia en los últimos 5 años.*
No
Si
Lesión o enfermedad neurológica persistente.*
No
Si
Migrañas recurrentes en los últimos 12 meses, o tomar medicamentos para prevenirlas.*
No
Si
Desmayos o pérdida del conocimiento (total o parcial) en los últimos 5 años.*
No
Si
Epilepsia, convulsiones o ataques, O tomar medicamentos para prevenirlos.*
No
Si

CUADRO E - YO TENGO/HE TENIDO:

Problemas de salud mental, problemas mentales o psicológicos que requieren tratamiento médico o psiquiátrico.*
No
Si
Depresión mayor, ideación suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar no controlado que requiere medicación o tratamiento psiquiátrico.*
No
Si
He sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno del aprendizaje/desarrollo que requiere atención continua o adaptaciones especiales.*
No
Si
Una adicción a las drogas o al alcohol que requirió tratamiento en los últimos 5 años.*
No
Si

CUADRO F - YO TENGO/HE TENIDO:

Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.*
No
Si
Cirugía de espalda o columna vertebral en los últimos 12 meses.*
No
Si
Diabetes, controlada ya sea con medicamentos o dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses.*
No
Si
Una hernia no corregida que limita mis capacidades físicas.*
No
Si
Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlcera en los últimos 6 meses.*
No
Si

CUADRO G - HE TENIDO:

Cirugía de ostomía y no tengo autorización médica para nadar o participar en actividades físicas.*
No
Si
Deshidratación que requirió intervención médica en los últimos 7 días.*
No
Si
Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlcera en los últimos 6 meses.*
No
Si
Acidez estomacal frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).*
No
Si
Colitis ulcerosa activa o no controlada o enfermedad de Crohn.*
No
Si
Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.*
No
Si

*Se requiere evaluación médica del médico (consulte la página 1).

Examen Médico para Buzos | Formulario de Evaluación del Médico

La persona mencionada anteriormente solicita su opinión sobre su aptitud médica para participar en entrenamientos o actividades de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre. Por favor, visite uhms.org para obtener orientación médica sobre condiciones médicas en relación con el buceo. Revise las áreas relevantes para su paciente como parte de su evaluación.

Resultado de la Evaluación
.Aprobado - No encuentro condiciones que considere incompatibles con el buceo recreativo con escafandra autónoma o snorkeling.
No aprobado - Encuentro condiciones que considero incompatibles con el buceo recreativo con escafandra autónoma o snorkeling.

________________________________________________________________

 Firma de médico certificado o de otro proveedor médico legalmente certificado


Fecha de examen

Nombre del médico examinador ___________________________________________________________

                             (print)

Títulos/Credenciales Clínicas ___________________________________________________

Clinica/Hospital ____________________________________________________

Ubicacion _____________________________________________________

Telefono ___________________  Correo ____________________


Sello del Médico/Centro Médico (opcional)

Creado por el Comité de Evaluación Médica para Buzos en asociación con los siguientes organismos:

The Undersea & Hyperbaric Medical Society

DAN (US)

DAN Europe

Hyperbaric Medicine Division, University of California, San Diego

ESTO ES UNA RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE SUS DERECHOS LEGALES - LEA ATENTAMENTE

ESTA ES UNA RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE SUS DERECHOS LEGALES: POR FAVOR, LÉALA ATENTAMENTE

En consideración de ser permitido participar voluntariamente en la actividad/tour proporcionado por DOMINICAN DIVERS (en adelante "OPERADOR"), incluyendo, pero no limitado a BUCEO RECREATIVO, CHÁRTERS PRIVADOS, TOURS DE SNORKELING, mediante mi firma a continuación, afirmo que soy consciente de que el tour que he seleccionado para participar tiene riesgos inherentes que pueden resultar en lesiones graves o muerte para mí.

Entiendo que algunos, pero no todos los riesgos de participar en esta actividad en la que estoy a punto de participar pueden incluir negligencia por parte de los OPERADOR; lesiones físicas y emocionales, incluyendo parálisis o muerte; esfuerzo físico para el cual no estoy preparado; riesgos asociados con la preparación y/o consumo de alimentos, agua y alcohol; peligro asociado con el fallo del equipo o vehículos utilizados o asociados con los tours, incluyendo averías o fallos del equipo de seguridad y/o error del conductor; defectos de diseño y producto de cualquier equipo utilizado durante el tour; accidente o enfermedad sin acceso a medios de evaluación rápida o disponibilidad de suministros o servicios médicos; la inadecuación de la atención médica una vez proporcionada; propiedad perdida, robada o extraviada; encuentro con superficies irregulares; peligros de resbalones y/o tropiezos; falta de advertencia sobre cualquier peligro conocido o desconocido asociado, incluidas fuerzas de la naturaleza esperadas e inesperadas, condiciones climáticas extremas y cambios, corrientes, mares agitados, hipotermia, mareos o mareos que pueden disminuir el tiempo de reacción; caer al agua, volcar, ahogarse; exposición al sol y/o otros elementos; colisiones con otras embarcaciones, personas, masas terrestres; lesiones por operación de las embarcaciones; acciones inesperadas y/o comportamiento durante encuentros con animales, salvajes o domésticos, incluyendo patadas, mordeduras o picaduras; la transmisión de enfermedades como la rabia; actividad criminal; y/o la negligencia de terceros. Entiendo que esta lista es simplemente sugestiva de los tipos de riesgos que puedo encontrar, y no pretende ser exhaustiva.

Además, para el BUCEO RECREATIVO, reconozco que se aplican restricciones médicas en este tour, incluyendo que los niños menores de 8 años, las mujeres embarazadas y los huéspedes con condiciones médicas como cirugías recientes, diabetes, condiciones cardíacas pasadas y actuales, condiciones respiratorias y pulmonares como epilepsia y asma, presión arterial alta, lesiones de espalda o cuello, y huéspedes que toman cualquier medicación que pueda afectar los movimientos regulares y la actividad corporal, como antidepresivos, betabloqueantes, litio y vasoconstrictores de la vena base NO ESTÁN PERMITIDOS PARA PARTICIPAR EN LA ACTIVIDAD DE BUCEO RECREATIVO POR SU PROPIA SEGURIDAD. Además, los huéspedes que participan en el snorkeling deben estar físicamente sanos, saber nadar y ser autosuficientes. Este tour no es accesible para personas con discapacidad y el sitio de snorkeling puede cambiar debido a condiciones climáticas adversas.

POR LA PRESENTE, LIBERO PERSONALMENTE A LOS OPERADORES, DIRECTORES, EMPLEADOS (las "PARTES LIBERADAS") DE TODA RESPONSABILIDAD O RESPONSABILIDAD POR LESIONES PERSONALES, DAÑOS A LA PROPIEDAD O MUERTE IMPROCEDENTES, COMO SEA CAUSADO, INCLUIDO PERO NO LIMITADO A LAS LESIONES O PÉRDIDA CAUSADA POR NEGLIGENCIA O GROSS NEGLIGENCIA DE LAS PARTES LIBERADAS. ENTENDO QUE ESTA LIBERACIÓN ABSUELVE Y LIBERA A LAS PARTES LIBERADAS DE SU PROPIA NEGLIGENCIA, DE CUALQUIER TIPO, RELACIONADA CON SU PARTICIPACIÓN DE CUALQUIER TIPO, YA SEA PREVISTA O NO PREVISTA, RELACIONADA CON LA PROVISIÓN DE, O EN CONEXIÓN CON MI INSCRIPCIÓN Y PARTICIPACIÓN EN EL TOUR. ADEMÁS, RECONOZCO QUE EL VENDEDOR DE BOLETOS O LA LÍNEA DE CRUCEROS NO ES RESPONSABLE NI TIENE CONTROL SOBRE LA OPERACIÓN REAL DE ESTA ACTIVIDAD O EXCURSIÓN Y QUE NO HE CONFIADO EN NINGUNA DECLARACIÓN DEL VENDEDOR DE BOLETOS AL SELECCIONAR ESTE TOUR.

Entiendo y acepto que no solo estoy renunciando a mi derecho de demandar a las partes relacionadas, sino también cualquier derecho que mi patrimonio, herederos, asignatarios y/o beneficiarios puedan tener para demandar a las partes liberadas como resultado de mi lesión, muerte o incapacidad. Estoy totalmente de acuerdo, en consideración de permitirme participar en el tour, en defender, mantener indemne e identificar a las partes liberadas por cualquier tarifa, costo y/o daño ocurrido por las partes liberadas como resultado de cualquier reclamo realizado que sean expresamente liberados por este acuerdo. Además, estoy de acuerdo en que si alguna disposición de este acuerdo se considera inaplicable o inválida, esa disposición se separará de este acuerdo y el resto de este acuerdo se interpretará como ejecutable. Este acuerdo se regirá por las leyes de la REPÚBLICA DOMINICANA. Cualquier acción legal relacionada con o derivada de este Acuerdo contra o con respecto a los OPERADORES se iniciará exclusivamente en la REPÚBLICA DOMINICANA.

POR MI FIRMA, RECONOZCO QUE TENGO LA EDAD LEGAL PARA FIRMAR ESTA LIBERACIÓN Y HE LEÍDO Y ENTENDIDO PLENAMENTE EL CONTENIDO DE ESTE ACUERDO DE LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD ANTES DE FIRMARLO EN NOMBRE DE MÍ MISMO, MIS HIJOS MENORES Y AQUELLOS HIJOS POR LOS QUE SOY LEGALMENTE RESPONSABLE.

Emergency Contact

First Name*

Last Name*

Emergency Contact's Phone Number*
Parent or Guardian's Email Address

Email*

Confirm Email*
Parent(s) or Court-Appointed Legal Guardian(s) must sign for any participating minor (those under 18 years of age) and agree that they and the minor are subject to all the terms of this document, as set forth above.


By signing below the Parent or Court-Appointed Legal Guardian agrees that they are also subject to all the terms of this document, as set forth above.
Parent or Guardian's Name

First Name*

Last Name*

Phone*
Parent or Guardian's Date of Birth*
Parent or Guardian's Information
¿Eres un buzo certificado?
Yes
No
Snorkeler
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu afiliación a la escuela de buceo. *
Si eres un buzo certificado, por favor selecciona tu nivel de certificación:*

¿Cuándo fue tu última inmersión?
¿Cuántas inmersiones has tenido hasta ahora?*
¿Necesitas alquilar equipo?*
No
Si
Por favor, selecciona qué equipo necesitas:
Máscara
Aletas
BCD
Regulador
Traje

Por favor, selecciona las tallas si necesitas equipo:

Tamaño de aletas*
No necesito
US 5-6
US 7-8
US 9-10
US 11-12
US 13-14
Tamaño de BCD*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXL
Tamaño de traje*
No necesito
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL

Examen Médico para Buzos | Cuestionario del Participante

Todos tipos de buceo con escafandra autónoma y el buceo libre requieren buena salud física y mental. Existen algunas condiciones médicas que pueden ser peligrosas mientras se bucea, enumeradas a continuación.

Quienes tengan o estén predispuestos a alguna de estas condiciones deben ser evaluados por un médico.

Este Cuestionario del Participante en el Examen Médico para Buzos proporciona una base para determinar si debe buscar esa evaluación. Si tiene alguna preocupación sobre su aptitud para bucear que no esté representada en este formulario, consulte a su médico antes de bucear. Si se siente enfermo, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase a sí mismo y a los demás no participando en entrenamientos de buceo y/o actividades de buceo.

Las referencias al "buceo" en este formulario engloban tanto el buceo recreativo, buceo en cuevas, buceo en cavernas con escafandra autónoma como el buceo libre.

Este formulario está diseñado principalmente como una pantalla médica inicial para nuevos buceadores, pero también es apropiado para buceadores que toman educación continua.

Por su seguridad y la de otros que puedan bucear con usted, responda todas las preguntas honestamente.

                                   INSTRUCCIONES

Complete este cuestionario como requisito previo a un curso de buceo recreativo con escafandra autónoma o buceo libre.

Nota para mujeres: Si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre que afectan mi desempeño físico o mental normal.*
No
Si
Tengo más de 45 años de edad.*
No
Si
Me cuesta realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1.6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a mi condición física o de salud en los últimos 12 meses.*
No
Si
He tenido problemas con mis ojos, oídos o pasajes nasales/senos nasales.*
No
Si
He tenido cirugía en los últimos 12 meses, O tengo problemas continuos relacionados con cirugías pasadas.*
No
Si
He perdido el conocimiento, he tenido migrañas, convulsiones, accidente cerebrovascular, lesiones significativas en la cabeza o sufro de lesiones o enfermedades neurológicas persistentes.*
No
Si
Actualmente estoy recibiendo tratamiento (o he necesitado tratamiento en los últimos cinco años) para problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico, o adicción a drogas o alcohol; o bien, me han diagnosticado un trastorno de aprendizaje o desarrollo.*
No
Si
He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.*
No
Si
He tenido problemas estomacales o intestinales, incluyendo diarrea reciente.*
No
Si
Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam)).*
No
Si

Si respondió NO a las 10 preguntas anteriores, no se requiere una evaluación médica. Por favor, lea y acepte la declaración del participante a continuación firmando y fechándola.

Declaración del Participante: He respondido todas las preguntas honestamente y entiendo que Acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia resultante de cualquier pregunta que haya respondido de manera inexacta o por mi falta de revelar cualquier condición de salud existente o pasada.


Fecha
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